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1.基本信息

戶    主

身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話

2.貧困戶類型

□建檔立卡貧困戶      □低保戶          □農(nóng)村分散供養(yǎng)特困人員        □監(jiān)測戶          □貧困殘疾人家庭           

縣級(jí)相關(guān)部門意見

（簽字蓋章）

經(jīng)辦人：         年    月    日

3.房屋信息

地    址

   湖南  省（市）   沅陵  縣（區(qū)）   肖家橋  鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）

           組

建造年代

     年

結(jié)構(gòu)形式

□土木   □磚木  □磚土混雜  □木結(jié)構(gòu)  □石木  □磚混

設(shè)防烈度

     度

層    數(shù)

□單層   □兩層

開間數(shù)量

      間

建筑面積

     ㎡

墻體材料

前墻：          后墻：          山墻：         內(nèi)橫墻：                  

屋面類型及材料

□平頂  □單坡  □雙坡 ；□柁梁+檁條  □木屋架+檁條  □穿斗木構(gòu)架  □硬山擱檁；

□小青瓦□粘土平瓦 □鋼板瓦 □樹脂瓦  □草泥頂  □茅草頂  □石板屋面  □預(yù)制板  （可多選）

4.房屋危險(xiǎn)狀況與評(píng)定

Ⅰ 房屋各組成部分：

地基基礎(chǔ)

□a級(jí)：完好，地基、基礎(chǔ)穩(wěn)固。

□b級(jí)：基礎(chǔ)埋深略小；有輕微不均勻沉降。

□c級(jí)：基礎(chǔ)埋深偏小；有明顯不均勻沉降。

□d級(jí)：地基失穩(wěn)；基礎(chǔ)局部或整體塌陷。

承重墻

□a級(jí)：砌筑質(zhì)量良好；無裂縫、剝蝕、歪斜。

□b級(jí)：砌筑質(zhì)量一般或較差；有輕微開裂或剝蝕。

□c級(jí)：砌筑質(zhì)量很差；裂縫較多，剝蝕嚴(yán)重；縱橫墻體脫閃，個(gè)別墻體歪斜。

□d級(jí)：墻體嚴(yán)重開裂；部分嚴(yán)重歪斜；局部倒塌或有倒塌危險(xiǎn)。

木柱、梁、檁

□a級(jí)：無腐朽或蟲蛀；無變形；有輕微干縮裂縫。

□b級(jí)：輕微腐朽或蟲蛀；有輕微變形；構(gòu)件縱向干縮裂縫深度超過木材直徑的1/6。

□c級(jí)：有明顯腐朽或蟲蛀；梁檁跨中明顯撓曲，或出現(xiàn)橫紋裂縫；梁檁端部出現(xiàn)劈裂；柱身明顯歪斜；柱礎(chǔ)錯(cuò)位；構(gòu)件縱向干縮裂縫深度超過木材直徑的1/4；榫卯節(jié)點(diǎn)有破損或有拔榫跡象。

□d級(jí)：嚴(yán)重腐朽或蟲蛀；梁檁跨中出現(xiàn)嚴(yán)重橫紋裂縫；柱身嚴(yán)重歪斜；柱礎(chǔ)嚴(yán)重錯(cuò)位；構(gòu)件縱向干縮裂縫深度超過木材直徑的1/3；榫卯節(jié)點(diǎn)失效或多處拔榫。

木屋架

□a級(jí)：無腐朽或蟲蛀；無變形；自身穩(wěn)定性良好。

□b級(jí)：有輕微腐朽或蟲蛀；有輕微變形；自身穩(wěn)定性較差。

□c級(jí)：有明顯腐朽或蟲蛀；下弦跨中出現(xiàn)橫紋裂縫；端部支座移位或松動(dòng)；屋架在平面內(nèi)或平面外明顯歪斜；榫卯節(jié)點(diǎn)有破損或有拔榫跡象。

□d級(jí)：嚴(yán)重腐朽或蟲蛀；下弦跨中出現(xiàn)嚴(yán)重橫紋裂縫；端部支座失效；屋架在平面內(nèi)或平面外嚴(yán)重歪斜；榫卯節(jié)點(diǎn)失效或多處拔榫。

混凝土柱、梁

□a級(jí)：表面無剝蝕；無裂縫；無變形。

□b級(jí)：表面輕微剝蝕，或出現(xiàn)輕微開裂。

□c級(jí)：表面剝蝕嚴(yán)重；出現(xiàn)明顯開裂、變形。

□d級(jí)：表面剝蝕嚴(yán)重，鋼筋外露；出現(xiàn)嚴(yán)重開裂、變形。

屋面

□a級(jí)：無變形；無滲水現(xiàn)象；椽、瓦完好。

□b級(jí)：局部輕微沉陷；較小范圍滲水；椽、瓦個(gè)別部位有損壞。

□c級(jí)：較大范圍出現(xiàn)沉陷；較大范圍滲水；椽、瓦有部分損壞。

□d級(jí)：較大范圍出現(xiàn)塌陷；大范圍滲水漏雨；椽、瓦損壞嚴(yán)重。

Ⅱ 房屋整體：

□A級(jí)：沒有損壞，基本完好；

（房屋各組成部分：各項(xiàng)均應(yīng)為a級(jí)；土木、磚土混雜結(jié)構(gòu)，及泥漿砌筑的磚木、石木結(jié)構(gòu)不應(yīng)評(píng)為A級(jí)）

□B級(jí)：輕微破損，輕度危險(xiǎn)；

（房屋各組成部分：至少一項(xiàng)為b級(jí)；土木、磚土混雜結(jié)構(gòu)，及采用砌筑的磚木、石木結(jié)構(gòu)最多可評(píng)為B級(jí)）

□C級(jí)：中度破損，中度危險(xiǎn)；

（房屋各組成部分：至少一項(xiàng)為c級(jí)）

□D級(jí)：嚴(yán)重破損，嚴(yán)重危險(xiǎn)。

（房屋各組成部分：至少一項(xiàng)為d級(jí)）

Ⅲ 房屋抗震構(gòu)造措施：□基本完備   □部分具備  □完全沒有

5.建議   □加固維修   □拆除新建

鑒定負(fù)責(zé)人：

鑒定成員： 

機(jī)構(gòu)（單位）：

鑒定日期：    年    月   日