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2020年上半年工作總結(jié)及下半年工作打算

沅陵縣醫(yī)療保障局

年初以來，我局在縣委縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持以人民群眾健康為中心的發(fā)展思想，按照“保基本、可持續(xù)、解民憂、推改革”的總體要求，以“打擊欺詐騙保”專項(xiàng)活動(dòng)為抓手，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保待遇政策，不斷提升經(jīng)辦服務(wù)水平，全力做好脫貧攻堅(jiān)工作，截至目前，各項(xiàng)工作扎實(shí)穩(wěn)步推進(jìn)。現(xiàn)將2020年上半年工作總結(jié)如下：

一、主要工作舉措

（一）認(rèn)真落實(shí)參保擴(kuò)面和待遇保障工作。

截至2020年6月15日止，全縣參加城鄉(xiāng)居民參保518820人(其中建檔立卡貧困戶113436人)，完成目標(biāo)任務(wù)的90%，征收醫(yī)保費(fèi)12970萬元；報(bào)銷參合患70523人次，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用14954萬元（其中基本醫(yī)療 12852萬元，大病保險(xiǎn)1097萬元，特惠保169萬元，醫(yī)療救助72萬元，醫(yī)院減免19萬元，財(cái)政兜底745萬元）。參加職工醫(yī)保37820人，征收醫(yī)保費(fèi)4579萬元；報(bào)銷參合患者7830人次，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用2365萬元（其中基本醫(yī)療2267萬元，大病保險(xiǎn)98萬元）；發(fā)放生育津貼102人，合計(jì)240萬元。

（二）強(qiáng)化醫(yī)療保障基金的監(jiān)管

一、開展“打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為集中宣傳月”活動(dòng)。根據(jù)省市醫(yī)保主管部門的相關(guān)要求，我局制定了《沅陵縣醫(yī)療保障局2020年“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)工作方案》（懷醫(yī)發(fā)〔2020〕05號(hào)）文件，明確了目標(biāo)任務(wù)、組織領(lǐng)導(dǎo)、活動(dòng)主題、活動(dòng)時(shí)間、宣傳內(nèi)容、活動(dòng)安排和工作要求。活動(dòng)期間，懸掛橫幅標(biāo)語(yǔ)120余條，電子顯示屏滾動(dòng)播放標(biāo)語(yǔ)70余條，向廣大市民發(fā)放宣傳單、宣傳折頁(yè)等1萬余份；在紅網(wǎng)、湖南日?qǐng)?bào)新湖南客戶端等媒體發(fā)表新聞報(bào)道3篇；5月12日在雅園商場(chǎng)門口舉行了一次大型的現(xiàn)場(chǎng)集中宣傳活動(dòng)，參與群眾達(dá)300余人。

二、開展打擊“欺詐騙保”專項(xiàng)行動(dòng)。截至當(dāng)前，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)22家，查處違規(guī)10家次，查處違規(guī)費(fèi)用5萬元；拒付醫(yī)保基金5萬元，行政處罰3家，罰款1.9萬元。

（三）穩(wěn)步推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算

進(jìn)一步落實(shí)和完善異地就醫(yī)各項(xiàng)制度。截至當(dāng)前，全年省內(nèi)異地就醫(yī)備案484人次，異地即時(shí)結(jié)算萬元（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保萬元，職工醫(yī)保1065萬元）。 。

（四）抓好抓實(shí)抓細(xì)醫(yī)保扶貧工作

一是嚴(yán)格按照《湖南省醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案(2018-2020年)》要求， 對(duì)全縣名建檔立卡貧困人口進(jìn)行逐一核查和身份標(biāo)識(shí)，確保100%參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；二是對(duì)全縣所有的建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)人員和低保對(duì)象、邊緣戶、重殘戶、重病戶資助參保；三是確保建檔立卡貧困人口縣域內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在85%以上；截至當(dāng)前， 建檔立卡貧困人口縣域內(nèi)住院12511人次，住院總費(fèi)用4051余萬元，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)保救助、扶貧特惠保、醫(yī)院減免、財(cái)政兜底共報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用2475余萬元；縣域外住院1104人次，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用1041余萬元（其中建檔立卡貧困人口患33種大病經(jīng)轉(zhuǎn)診75人次，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用102余萬元；四是落實(shí)我縣貧困人口46種特殊病門診醫(yī)療救助工作。46種特殊病門診醫(yī)療救助144人次，救助資金5.4萬元。

（五）積極推進(jìn)“放管服”改革和“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”工作

一是認(rèn)真落實(shí)“一件事一次辦”改革，爭(zhēng)取用最短的時(shí)間、最快的速度、最優(yōu)的服務(wù)，把企業(yè)群眾的事項(xiàng)辦理好。今年，我局又將基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)備案等28項(xiàng)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)納入了“一件事一次辦”，并向社會(huì)公開承諾。二是對(duì)職能中的公共服務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行了認(rèn)真梳理，爭(zhēng)取做到“網(wǎng)上辦、就近辦、馬上辦”。

（六）建立和完善“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”內(nèi)控管理機(jī)制

一是充分利用醫(yī)保信息管理系統(tǒng)和智能審核系統(tǒng)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控、常態(tài)稽核，堅(jiān)決杜絕違規(guī)違法現(xiàn)象；二是加強(qiáng)醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；三是制定機(jī)關(guān)內(nèi)部管理制度，完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，做好內(nèi)部日常稽核工作。截至當(dāng)前，累計(jì)結(jié)算兩定機(jī)構(gòu)304家次，結(jié)算醫(yī)保基金9169萬元（其中職工醫(yī)保結(jié)算協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)140家次3029萬元, 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)164家次 6140萬元）,日常審核扣減違規(guī)費(fèi)用28余萬元。

（七）努力打造一支過硬的醫(yī)保隊(duì)伍

一是認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央、省、市、縣關(guān)于醫(yī)療保障工作的各項(xiàng)決策部署，堅(jiān)定貫徹全面從嚴(yán)治黨要求，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障系統(tǒng)黨的建設(shè)；二是壓實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任，加強(qiáng)政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)，有效推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)社會(huì)評(píng)價(jià)工作，深入開展“群眾煩心事”整治工作；三是結(jié)合主題教育專項(xiàng)整治扎實(shí)開展醫(yī)保民生領(lǐng)域突出問題的專項(xiàng)整治工作，建立整治清單，努力打造一支忠誠(chéng)干凈擔(dān)當(dāng)有為的高素質(zhì)醫(yī)保干部隊(duì)伍。

二、存在的主要問題

（一）基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)大

住院人次及醫(yī)療費(fèi)用逐年遞增，基金累計(jì)結(jié)余逐年減少；同時(shí)，貧困人口醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷實(shí)行傾斜支付政策，但并無與政策匹配的專項(xiàng)基金來源，醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)極大。

（二）參保積極性受限

隨著全民參保計(jì)劃實(shí)施，居民醫(yī)保擴(kuò)面空間小、征繳壓力增大。同時(shí)政府補(bǔ)助加大，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也年年提升，影響部分人員參保積極性。

（三）監(jiān)管方式需創(chuàng)新

我縣醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店目前已有家，醫(yī)保監(jiān)管人員人手嚴(yán)重不足，監(jiān)管手段和方式單一，導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管存在死角。

（四）異地結(jié)算難持續(xù)推行

我雖已開通與省內(nèi)及部分跨省醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，但由于我縣參保人員外出務(wù)工人員多且流動(dòng)性大，不少參保群眾因未領(lǐng)社保卡、未激活社保卡醫(yī)保功能、未進(jìn)行異地備案，所持社保卡無法被異地系統(tǒng)機(jī)具識(shí)別等原因，致使異地就醫(yī)結(jié)算推行不夠順暢。

（五）醫(yī)保扶貧需多方協(xié)同

轉(zhuǎn)診縣域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院貧困患者，無特殊的醫(yī)療保障傾斜政策，通過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷后的個(gè)人支付負(fù)擔(dān)仍然較重。

（六）服務(wù)體系需全新建設(shè)

現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)受制于其他經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦和綜合柜員制推行存在著一定影響。應(yīng)對(duì)信息系統(tǒng)全新建設(shè)，實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)分明、管理規(guī)范和經(jīng)辦便利，同時(shí)加強(qiáng)基層服務(wù)平臺(tái)和公共服務(wù)體系建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

三、下半年工作打算

（一）基金征收方面：按照國(guó)、省、市要求實(shí)施生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并工作，做到銜接有序，穩(wěn)步推進(jìn)；積極配合稅務(wù)部門做好2020年度醫(yī)保征收掃尾工作，確保基金足額征繳到位。

（二）基金運(yùn)行方面：嚴(yán)格貫徹執(zhí)行上級(jí)有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療保障目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)及配套政策。

（三）醫(yī)療救助方面：認(rèn)真落實(shí)各級(jí)的醫(yī)療救助政策，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助政策銜接機(jī)制，加大重大疾病醫(yī)療費(fèi)用保障力度。

（四）醫(yī)保監(jiān)管方面：強(qiáng)化協(xié)議管理，修訂完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，增加本地化管理?xiàng)l款，突出針對(duì)性和有效性。

（五）隊(duì)伍建設(shè)方面：加強(qiáng)干部職工隊(duì)伍政治思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。