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沅陵縣醫(yī)療保障局成立于2019年4月，屬縣政府工作部門，依據(jù)醫(yī)療保障相關(guān)政策法規(guī)，負(fù)責(zé)全縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，醫(yī)保基金的監(jiān)管，藥品、醫(yī)用耗材價格及招采管理，醫(yī)療服務(wù)價格管理，醫(yī)療救助管理，醫(yī)療保障待遇的落實(shí)及經(jīng)辦等職能。領(lǐng)導(dǎo)班子一正二副，核定行政編制6名，內(nèi)設(shè)職能股室（辦公室、基金監(jiān)管股、醫(yī)藥服務(wù)和醫(yī)藥價格監(jiān)督股）3個；有直屬事業(yè)機(jī)構(gòu)1個（沅陵縣醫(yī)療保障事務(wù)中心），核定事業(yè)編制32名。截至目前，局機(jī)關(guān)有干部職工8人（其中區(qū)劃編制2人），縣醫(yī)療保障事務(wù)中心28人。

今年來，全局在縣委縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和市醫(yī)療保障局的正確指導(dǎo)下認(rèn)真抓好本職工作，現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

一、工作開展情況

（一）抓經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效。一是規(guī)范權(quán)責(zé)。配齊中心班子和內(nèi)設(shè)的綜合部、財(cái)務(wù)部、待遇保障和審核結(jié)算部、稽核部、醫(yī)藥價格監(jiān)測部、協(xié)議管理部人員，并明確了崗位責(zé)任；出臺《沅陵縣醫(yī)療保障局政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化便利化攻堅(jiān)行動工作方案》，對標(biāo)省市事務(wù)中心經(jīng)辦業(yè)務(wù)，對全縣33項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)的辦理流程、相關(guān)要求進(jìn)行規(guī)范，編制清單管理服務(wù)手冊，固化操作流程。修改完善事務(wù)中心內(nèi)控制度，創(chuàng)新設(shè)立基金支出審核質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組，堅(jiān)持基金支出集體會審、集中會簽。持續(xù)加大“放管服”改革力度。大力推行“網(wǎng)上辦、馬上辦、就近辦、一次辦”，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息變更、參保登記等公共服務(wù)事項(xiàng)下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村（居）辦理。二是優(yōu)化行為。結(jié)合“市級文明窗口”創(chuàng)建，制定出臺《沅陵縣醫(yī)療保障窗口服務(wù)人員行為規(guī)范》，同時制定《沅陵縣醫(yī)療保障局“三表率一模范”機(jī)關(guān)創(chuàng)建實(shí)施方案》，規(guī)范工作環(huán)境、儀表儀容、行為舉止、服務(wù)用語、工作紀(jì)律；出臺首問責(zé)任、服務(wù)公開承諾、一次性告知、限時辦結(jié)、責(zé)任追究五項(xiàng)制度，方便群眾辦事；設(shè)立黨員先鋒崗、志愿者引導(dǎo)臺，配齊老花鏡、寫字臺、飲水機(jī)等適老化服務(wù)設(shè)施，設(shè)立滿意度評價器、開展窗口服務(wù)流動紅旗評比活動，全面提升經(jīng)辦服務(wù)人員形象。三是從嚴(yán)管控。嚴(yán)格窗口經(jīng)辦人員法紀(jì)意識、政策意識、服務(wù)意識教育，確保經(jīng)辦人員正確執(zhí)行政策、嚴(yán)格落實(shí)“八項(xiàng)規(guī)定”；定期梳理分析經(jīng)辦業(yè)務(wù)廉政風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)化委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)的抽樣審核、建立基金“收管支”、“辦審定”分離制約機(jī)制，嚴(yán)控人情報(bào)賬、違規(guī)報(bào)賬。抓實(shí)基金信息的數(shù)據(jù)比對與應(yīng)用、系統(tǒng)授權(quán)層級管理，確保信息安全運(yùn)行。

（二）抓基金監(jiān)管治理規(guī)范。2021年度，全縣參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)578365人（其中城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)538756人，參保率94.57%，職工醫(yī)保參保人數(shù)38119人），醫(yī)保基金收入2.6832億元（經(jīng)測算城鄉(xiāng)居民醫(yī)保上級財(cái)政配套資金尚有2億元未到位）。截至今年7月底，基金累計(jì)結(jié)余5.9億元（含個人賬戶結(jié)余1.66億元），基金總體運(yùn)行良好，保障水平明顯提升，基本實(shí)現(xiàn)了“收支平衡，略有結(jié)余”的良好局面。

一是建章立制“防”。規(guī)范經(jīng)辦流程，建立初審、復(fù)審崗位制約和定期交流機(jī)制、建立經(jīng)辦業(yè)務(wù)質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組每月集中會審機(jī)制、建立基金支出額度定期財(cái)務(wù)分析機(jī)制。健全內(nèi)控制度、明確行為規(guī)范、定期抽查業(yè)務(wù)。專門制定了《醫(yī)療保障基金管理防風(fēng)險(xiǎn)堵漏洞專項(xiàng)整治實(shí)施方案》《2021年沅陵縣開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動工作方案》《全縣醫(yī)保系統(tǒng)黨風(fēng)廉政建設(shè)工作方案》《沅陵縣醫(yī)療保障系統(tǒng)防風(fēng)險(xiǎn)堵漏洞推進(jìn)“清廉醫(yī)保”建設(shè)工作方案》，并已建立80余人的基金監(jiān)管專業(yè)隊(duì)伍，正在全面開展內(nèi)部自查自糾。

 二是堅(jiān)持問題導(dǎo)向“堵”。對省市審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題、扶貧專項(xiàng)巡查發(fā)現(xiàn)的問題、巡視交辦的問題以及群眾舉報(bào)的問題逐一建立問題清單，明確牽頭領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任股室，對標(biāo)政策要求抓好整改。并設(shè)立有獎舉報(bào)電話，建立協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估機(jī)制，舉一反三，把問題口袋堵死扎牢。截至目前，省對市級基金審計(jì)發(fā)現(xiàn)涉及沅陵的2個問題、市對縣級基金兩輪審計(jì)發(fā)現(xiàn)的7個問題（除財(cái)政欠繳職工醫(yī)保基金7503.15萬元補(bǔ)助資金未到位）以及扶貧專項(xiàng)巡查發(fā)現(xiàn)的10個方面問題均已整改到位。市級審計(jì)組審計(jì)2020年7月－2021年4月醫(yī)保基金交辦的6個問題已整改5個，未整改到位的問題就是對2020年審計(jì)回頭看中“財(cái)政欠繳職工醫(yī)保基金7503.15萬元補(bǔ)助資金未到位”。

三是實(shí)地調(diào)研“疏”。經(jīng)常采取“四不兩直”方式下到基層，了解基層實(shí)際情況，聽取基層意見，下發(fā)問題通報(bào)，解決實(shí)際困難，把矛盾和風(fēng)險(xiǎn)提前疏通疏散。對全縣136家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的調(diào)研檢查覆蓋率達(dá)到100%；先后約談6家，暫停服務(wù)協(xié)議3家，行政處罰25家，處罰金額186.6萬元，追回醫(yī)保基金247.8萬元。堅(jiān)持把藥品集采作為基金源頭控費(fèi)的重要舉措來抓實(shí)抓細(xì)。對去年集采藥品報(bào)量不足的11家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了個別約談。對今年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采藥品報(bào)量工作明確了專人負(fù)責(zé)、采取逐一過關(guān)，常態(tài)調(diào)度方法抓好落實(shí)。。

（三）抓服務(wù)大局工作到位。一是精準(zhǔn)扶貧到位。嚴(yán)格落實(shí)脫貧“四不摘”要求，按照省醫(yī)保局醫(yī)保扶貧工作要求繼續(xù)落實(shí)貧困人口醫(yī)療保障待遇，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重保障”梯次減負(fù)作用。二是防控保障到位。疫情期間，在二樓便民服務(wù)大廳及時設(shè)立檢測登記點(diǎn)，對外來人員及時做好信息登記、兩碼查驗(yàn)和溫度檢測工作，根據(jù)需要申請了紅外線測溫儀一臺，進(jìn)一步方便了群眾辦事。三是醫(yī)保政策到位。落實(shí)城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌政策，確保城鄉(xiāng)居民普通門診限額內(nèi)報(bào)銷比例70%，基金報(bào)銷額度達(dá)420元。對46個特殊門診醫(yī)保待遇享受年限由1年延長至3-5年。落實(shí)“兩病”門診用藥保障政策，將高血壓和糖尿病納入普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍，年度內(nèi)報(bào)銷比例70％。目前，我局正在全面推進(jìn)“兩病”用藥全覆蓋專項(xiàng)行動，麻溪鋪鎮(zhèn)的試點(diǎn)工作已完成，年底將全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民“兩病”用藥全覆蓋。落實(shí)特殊病種評審醫(yī)療保障政策，截止到7月底，共通過特殊病種評審8118人，其中城鎮(zhèn)職工2611人。四是服務(wù)社區(qū)到位。積極主動參與文明城市創(chuàng)建的各項(xiàng)工作，安排5名干部一線值守聯(lián)系社區(qū)和相關(guān)路口，強(qiáng)化不文明行為勸導(dǎo)。

（四）抓醫(yī)保隊(duì)伍素質(zhì)提升。一是堅(jiān)持定崗定責(zé)。對標(biāo)“三定方案”，統(tǒng)籌考慮工作需要，對局機(jī)關(guān)內(nèi)設(shè)股室和事務(wù)中心內(nèi)設(shè)股室實(shí)行定崗定責(zé)，強(qiáng)化相互制約、相互配合、相互監(jiān)督。同時，修訂完善干部職工內(nèi)部管理工作制度，明確了紀(jì)律要求。二是堅(jiān)持經(jīng)常教育。設(shè)立“醫(yī)保大講堂”，每月組織干部職工輪流上講臺，講業(yè)務(wù)、講黨課、講法紀(jì)、講國學(xué)；有序組織業(yè)務(wù)科室人員走出去，到相關(guān)縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參觀學(xué)習(xí)、到監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)一線調(diào)研，進(jìn)一步提升干部職工的綜合素質(zhì)。三是堅(jiān)持黨建引領(lǐng)。按照市局“兩創(chuàng)兩為”活動方案要求，結(jié)全沅陵實(shí)際，制定出臺《爭創(chuàng)醫(yī)保標(biāo)桿支部的實(shí)施方案》。結(jié)合黨史學(xué)習(xí)教育，堅(jiān)持局黨組帶頭，一體化推進(jìn)機(jī)關(guān)支部班子建設(shè)；進(jìn)一步落實(shí)“兩個責(zé)任”，聯(lián)合派駐紀(jì)檢組，開展國家公職人員利用職權(quán)違規(guī)投資入股、辦醫(yī)藥企業(yè)專項(xiàng)清理、群眾煩心事整治、廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)防控工作。

二、存在問題

（一）上級財(cái)政資金撥付不及時。去年10月醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌后，全縣醫(yī)保基金全額上繳市財(cái)政，今年來一直存在市級財(cái)政資金下?lián)懿患皶r現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了全縣醫(yī)保基金的及時兌付。

（二）醫(yī)保系統(tǒng)覆蓋到村不全面。全縣行政村(居)403個，目前因衛(wèi)生室空白村、無電腦等硬件設(shè)施、無會操作人員等情況未能及時開通醫(yī)保系統(tǒng)的尚有173家。

（三）專業(yè)人才緊缺。主要缺乏具有醫(yī)療臨床工作經(jīng)驗(yàn)的審核和監(jiān)管人員、懂電腦技術(shù)的信息人員以及懂基金管理的財(cái)務(wù)人員，急需公開招考一批專業(yè)人才，保障基金管理運(yùn)行安全。目前，全局還空編4人。

（四）執(zhí)法用車不方便。全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多，其中僅縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就有60家（其中二級以上醫(yī)院9家、一級私立醫(yī)院6家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院45家），醫(yī)保基金支出近6個億，縣醫(yī)療保障局沒有監(jiān)管執(zhí)法用車，給醫(yī)療保障基金監(jiān)管突擊行動造成了不小的困難。

三、下一步工作打算

下一步，全局將按照縣委縣政府安排和市醫(yī)療保障局的統(tǒng)一要求，切實(shí)抓好各項(xiàng)工作。

（一）抓城鄉(xiāng)居民“兩病”用藥保障和健康管理到位。在總結(jié)麻溪鋪鎮(zhèn)“兩病”用藥保障全覆蓋試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，規(guī)范全縣管理人數(shù)和用藥保障。同時，會同縣衛(wèi)健局做好四項(xiàng)工作：一是開通系統(tǒng)。在衛(wèi)健部門配齊村衛(wèi)生室人員、電腦及網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上安裝醫(yī)保系統(tǒng)，確保“兩病”患者就近購藥；二是摸清底數(shù)。將衛(wèi)健部門3.0系統(tǒng)內(nèi)清洗核準(zhǔn)后的“兩病”患者在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)分類標(biāo)識，確定“兩病”用藥人員名單；三是藥品到位。督促基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將“兩病”用藥采購到位；四是保障待遇。12月底，督促基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)到位、引導(dǎo)“兩病”患者用藥到位、納入醫(yī)保系統(tǒng)費(fèi)用結(jié)算到位。

（二）抓醫(yī)療保障基金管理防風(fēng)險(xiǎn)堵漏洞專項(xiàng)整治。一是加強(qiáng)全縣醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員的作風(fēng)建設(shè)，認(rèn)真落實(shí)湖南省醫(yī)療保障局的《工作人員十二條禁令》規(guī)定；二是對局本級行政權(quán)力事項(xiàng)的廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行認(rèn)真梳理，明確具體的責(zé)任人和防控措施；三是制定《醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》，建立和完善組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、財(cái)務(wù)會計(jì)控制、信息系統(tǒng)控制、部門協(xié)調(diào)與控制、內(nèi)部控制管理與監(jiān)督等相關(guān)機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督和管理，規(guī)范和化解運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)；四是全力抓好審計(jì)交辦問題整改，并舉一反三，防止同類問題重復(fù)發(fā)生；五是抓好醫(yī)保數(shù)據(jù)的常態(tài)清理，特別是對參保已死亡人員數(shù)據(jù)做到月核實(shí)，月清洗，防止個人賬戶騙保漏洞；六是認(rèn)真落實(shí)局黨組廉政主體責(zé)任，不定期地對本單位工作人員進(jìn)行廉政警示教育和廉政談話。

（三）抓電子醫(yī)保卡激活使用。一是把推廣醫(yī)保電子憑證激活與應(yīng)用工作作為黨史學(xué)習(xí)教育“全為群眾辦實(shí)事”中的重要工作來抓，精心制定實(shí)施方案，指定專門股室負(fù)責(zé)，壓緊壓實(shí)責(zé)任。二是采取集中培訓(xùn)會、工作推進(jìn)會、座談交流會等方式，組織全縣參保單位、兩定機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室等進(jìn)行全員培訓(xùn)，就醫(yī)保電子憑證的優(yōu)點(diǎn)、領(lǐng)取、激活和應(yīng)用方法進(jìn)行詳細(xì)講解和現(xiàn)場演示，發(fā)放宣傳資料，全面推開這項(xiàng)工作。三是充分利用網(wǎng)絡(luò)媒體、微信群、美篇、抖音等媒體廣泛宣傳醫(yī)保電子憑證激活與應(yīng)用。動員各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)利用電子顯示屏、宣傳櫥窗等滾動播放宣傳標(biāo)語、張貼、擺放宣傳資料，要求對參保人員做好現(xiàn)場咨詢和操作體驗(yàn)，進(jìn)一步提高廣大參保群眾對醫(yī)保電子憑證的知曉率和使用率，讓群眾真正感受到“一碼在手、醫(yī)保無憂”的方便與快捷。

（四）抓基金監(jiān)管工作常態(tài)推進(jìn)。一是聚焦 “假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保問題，以全縣醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為檢查對象，開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動；二是設(shè)立欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵專項(xiàng)資金，鼓勵舉報(bào)人對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、醫(yī)藥協(xié)議機(jī)構(gòu)、參保人員涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)；三是大力宣傳《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，提高普及率，實(shí)現(xiàn)源頭防范，形成“不敢騙、不能騙”的體制機(jī)制；四是加大省、市“飛檢”移交問題線索和平時監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問題的查處力度，做好“兩法”銜接工作。

（五）抓全國醫(yī)療保障信息平臺上線和DIP分值付費(fèi)。按照上級要求，8月底前積極做好全國醫(yī)療保障信息平臺上線的人員培訓(xùn)、系統(tǒng)建立、設(shè)備調(diào)試、督辦落實(shí)等工作，確保醫(yī)保基金經(jīng)辦服務(wù)不斷、基金結(jié)算不斷、群眾滿意不斷。同時，穩(wěn)步推進(jìn)基金支付方式改革，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高診療水平，強(qiáng)化首頁病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范基金支出范疇。

（六）抓2022年征繳醫(yī)保費(fèi)用動員準(zhǔn)備工作。一是要統(tǒng)一思想，提高站位。要認(rèn)清嚴(yán)峻形勢，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，發(fā)揚(yáng)真抓實(shí)干的工作作風(fēng)，把前期工作做實(shí)做細(xì)；二是要突出重點(diǎn)，精準(zhǔn)發(fā)力，全面提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作水平。通過加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)、優(yōu)化服務(wù)舉措、強(qiáng)化資金管理，在引導(dǎo)和動員城鄉(xiāng)居民積極參保繳費(fèi)的同時提升他們的滿意度和獲得感；三是壓實(shí)責(zé)任，凝聚合力，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作全面完成。醫(yī)保和稅務(wù)要從面上抓好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，密切配合、形成合力；鄉(xiāng)鎮(zhèn)要樹立底線思維，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳平穩(wěn)有序。

（七）抓黨建工作全面升級。一是提高政治站位。認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會習(xí)近平總書記系列重要講話精神，深化“不忘初心、牢記使命”主題教育，扎實(shí)推進(jìn)黨史學(xué)習(xí)教育工作，牢固樹立“四個意識”，堅(jiān)定“四個自信”，堅(jiān)決做到“兩個維護(hù)”，使黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿醫(yī)保工作全過程，干部職工政治素養(yǎng)穩(wěn)步提高。二是狠抓支部班子建設(shè)。認(rèn)真落實(shí)“三會一課”、民主評議黨員、黨組織生活會等制度，全面推進(jìn)支部“五化”建設(shè)，爭創(chuàng)“標(biāo)桿支部”工作，充分發(fā)揮支部戰(zhàn)斗堡壘和黨員先鋒模范作用。三是堅(jiān)持全面從嚴(yán)治黨。進(jìn)一步明確全面從嚴(yán)治黨“兩個責(zé)任”，以芷江縣委原書記等嚴(yán)重違紀(jì)違法案件、全國醫(yī)療保障系統(tǒng)典型案例為鏡鑒，深入開展警示教育和“以案促改”工作，筑牢拒腐防變思想防線。