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沅陵縣醫(yī)療保障局

2022年上半年工作總結(jié)及下半年工作計(jì)劃

今年上半年，在沅陵縣委、縣政府和懷化市醫(yī)療保障局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，沅陵縣醫(yī)療保障局黨組始終堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)以及國(guó)家、省市醫(yī)療保障工作會(huì)議精神，以有效防范化解醫(yī)保系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)為重點(diǎn)，加強(qiáng)基金運(yùn)行管控、深化醫(yī)保體系改革、提升經(jīng)辦服務(wù)效能，著力解決群眾反響強(qiáng)烈的問題，推動(dòng)醫(yī)療保障工作健康有序發(fā)展。現(xiàn)就我局上半年工作情況及下半年工作計(jì)劃小結(jié)如下：

一、上半年工作開展情況

（一）堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，高標(biāo)準(zhǔn)開展作風(fēng)整頓活動(dòng)

縣醫(yī)療保障局黨組始終堅(jiān)持圍繞中心抓黨建，抓好黨建促發(fā)展，以縣委縣政府組織的全縣機(jī)關(guān)單位干部職工作風(fēng)整頓活動(dòng)為契機(jī)，加強(qiáng)政治理論學(xué)習(xí)，有效治理部分機(jī)關(guān)干部身上存在的“慵、懶、散”以及工作標(biāo)準(zhǔn)低、服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)、紀(jì)律意識(shí)差等問題。在黨風(fēng)廉政建設(shè)中，通過突出政治引領(lǐng)，增強(qiáng)干部職工做好“兩個(gè)維護(hù)”的自覺性堅(jiān)定性，加固中央八項(xiàng)規(guī)定堤壩，鍥而不舍糾“四風(fēng)”樹新風(fēng)，深化清廉機(jī)關(guān)建設(shè)，創(chuàng)建“四清”政治生態(tài)和發(fā)展環(huán)境等手段，充分發(fā)揮全面從嚴(yán)治黨引領(lǐng)保障作用，以實(shí)際行動(dòng)迎接黨的二十大勝利召開。

（二）搞好基金征繳，確保參保群眾待遇保障

今年1-5月份全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)54.07萬(wàn)人，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保50.26萬(wàn)人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保3.81萬(wàn)人。目前已經(jīng)籌集到位的基本醫(yī)療保障基金總額為21463.2萬(wàn)元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保17893.5萬(wàn)元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保3569.7萬(wàn)元。全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)常住人口參保率105.99％，超額完成了省市下達(dá)的常住人口95%以上的參保繳費(fèi)任務(wù)。1-5月份全縣醫(yī)保基金共支出6527.26萬(wàn)元，其中居民醫(yī)保支出3139.96萬(wàn)元，職工醫(yī)保支出3387.3萬(wàn)元；住院補(bǔ)助67114人次，其中居民醫(yī)保補(bǔ)助61732人次, 職工醫(yī)保補(bǔ)助5382人次。

（三）聚力真抓實(shí)干，確保完成各項(xiàng)工作任務(wù)

1、優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)情況。基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息變更、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息變更、異地就醫(yī)結(jié)算備案、門診跨省直接結(jié)算等6項(xiàng)“跨省通辦”醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”已全面開展并已有序進(jìn)行。異地就醫(yī)管理服務(wù)辦理情況良好，不存在無故拖延、未辦的情況。根據(jù)我省長(zhǎng)沙市（省內(nèi)無需備案轉(zhuǎn)診）和岳陽(yáng)市（市內(nèi)無需轉(zhuǎn)診備案）模式，我局已經(jīng)向市局提出簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的申請(qǐng)。新冠疫苗及接種費(fèi)用和新冠肺炎醫(yī)療費(fèi)用清算情況已按市局下發(fā)數(shù)據(jù)及時(shí)撥付新冠疫苗及接種費(fèi)用，數(shù)據(jù)比對(duì)后已經(jīng)按要求撥付到位。截止到目前為止，我縣尚未出現(xiàn)新冠肺炎患者異地就醫(yī)需要結(jié)算報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的備案申請(qǐng)。

2、推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)情況

（1）落實(shí)統(tǒng)一全省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和加強(qiáng)醫(yī)保窗口建設(shè)情況。縣醫(yī)療保障事務(wù)中心已經(jīng)全面實(shí)施省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和落實(shí)經(jīng)辦事項(xiàng)操作規(guī)范。按照?qǐng)?jiān)持傳統(tǒng)化服務(wù)和智能化服務(wù)創(chuàng)新并行工作要求，為老年人等群體提供了適老化人性服務(wù)。目前開放醫(yī)保服務(wù)窗口數(shù)量為27個(gè)。醫(yī)保服務(wù)窗口已經(jīng)全面實(shí)行“好差評(píng)”制度。醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)情況。為積極打造我縣醫(yī)療保障服務(wù)品牌，在將縣醫(yī)療保障服務(wù)中心打造成省級(jí)示范點(diǎn)基礎(chǔ)上，縣醫(yī)療保障事務(wù)中心目前正在開展2022年醫(yī)療保障服務(wù)國(guó)家級(jí)示范工程創(chuàng)建活動(dòng)。

（2）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)情況。上半年，我縣印發(fā)了《關(guān)于下沉醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)的通知》（沅審改辦〔2022〕2號(hào)），將城鄉(xiāng)居民參保登記等13項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政務(wù)（便民）服務(wù)中心辦理或代辦、參保人員參保信息查詢等4項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理或代辦、門診和住院醫(yī)療費(fèi)用（零星）報(bào)銷等4項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)下沉到村（社區(qū)）便民服務(wù)代辦點(diǎn)辦理。前期人員政策培訓(xùn)、硬件設(shè)施準(zhǔn)備工作完成后，5月份，我縣醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)下沉試點(diǎn)工作在涼水井鎮(zhèn)人民政府、涼水井鎮(zhèn)衛(wèi)生院、涼水井鎮(zhèn)王家?guī)X村委會(huì)和沅陵鎮(zhèn)太安社區(qū)順利開展。

3、提升醫(yī)保規(guī)范化管理水平情況

（1）落實(shí)醫(yī)保政策待遇情況：一是全面實(shí)施全民參保計(jì)劃方面，今年我縣常住人口參保率為105.99%，特困人員、重度殘疾人、孤兒、實(shí)施無人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象、防貧監(jiān)測(cè)對(duì)象做到全部參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，全部按資助政策進(jìn)行資助參保。二是重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度落實(shí)方面，市局在2021年12月份先后出臺(tái)了《懷化市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》和《懷化市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》，自2022年1月1日起，我縣已經(jīng)嚴(yán)格執(zhí)行上述重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助政策。

（2）醫(yī)保支付方式改革工作情況：根據(jù)4月2日下發(fā)的《懷化市DIP支付方式改革三年行動(dòng)實(shí)施方案》（懷醫(yī)保發(fā)〔2022〕5號(hào)），我縣制訂了《沅陵縣DIP支付方式改革三年行動(dòng)實(shí)施方案》。目前有關(guān)工作正在有序開展中。

（3）基金監(jiān)管規(guī)范化管理情況。上半年，我縣紀(jì)委、醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局和市場(chǎng)監(jiān)管局聯(lián)合開展了為期一個(gè)多月的醫(yī)保打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行了全覆蓋檢查，目前全覆蓋檢查已經(jīng)完成，擬于6月份召開協(xié)調(diào)機(jī)制聯(lián)席會(huì)議。

4、我縣真抓實(shí)干工作目前存在的短板情況

（1）機(jī)構(gòu)設(shè)置不科學(xué)，不健全。省市負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦的基金監(jiān)管審核結(jié)算中心已成立，我縣未到位。沅陵縣醫(yī)療保障局已經(jīng)向縣委縣政府建議責(zé)成縣編辦納入計(jì)劃，盡快成立，并明確編制、職級(jí)。

（2）推進(jìn)“兩病”用藥保障工作存在硬件障礙。一是所有村衛(wèi)生室醫(yī)療3.0公衛(wèi)信息系統(tǒng)沒有醫(yī)保報(bào)銷模塊，醫(yī)保門診和“兩病”門診目前均無法開展；二是個(gè)別村衛(wèi)生室沒有村醫(yī)，無法開展醫(yī)保門診和“兩病”門診工作。

    （3）醫(yī)保信息平臺(tái)功能不完善。上半年，因?yàn)獒t(yī)保信息平臺(tái)功能不完善或不正確，導(dǎo)致多項(xiàng)業(yè)務(wù)無法辦理，影響定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算、病人按時(shí)報(bào)賬。如因?yàn)獒t(yī)療救助政策設(shè)置錯(cuò)誤，導(dǎo)致我縣上半年積壓了大量參保患者無法及時(shí)享受醫(yī)療救助，群眾怨言頗多。

二、下半年工作計(jì)劃

1、聚焦真抓實(shí)干，有力執(zhí)行各項(xiàng)政策。貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院以、省委、省政府真抓實(shí)干工作要求，優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)、推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)、不斷提升醫(yī)保規(guī)范化管理水平，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

2、嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。持續(xù)加大欺詐騙保打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢(shì)，認(rèn)真開展專項(xiàng)治理工作，加強(qiáng)基金監(jiān)管信用體系建設(shè)。綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析、專項(xiàng)檢查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、自查自糾等方式，開展聯(lián)合執(zhí)法。加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)案件的處罰力度，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)保基金的行為。

 3、有效推進(jìn)參保繳費(fèi)工作，確保應(yīng)保盡保。要利用春節(jié)外出務(wù)工人員返鄉(xiāng)的有利時(shí)機(jī)，加大參保繳費(fèi)工作力度，確保在2022年12月31日前完成省市下達(dá)的常住人口95%以上和貧困人口（含監(jiān)測(cè)對(duì)象）100%的參保繳費(fèi)任務(wù)，確保2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)與今年基本持平。

4、狠抓經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，提升服務(wù)水平。堅(jiān)持問題導(dǎo)向，對(duì)工作中存在的各類經(jīng)辦服務(wù)問題，要立規(guī)范，建制度，保長(zhǎng)效。一是規(guī)范經(jīng)辦審核制度。嚴(yán)格執(zhí)行一事雙崗雙審，初審和復(fù)審人員按片區(qū)按要求定期輪換。二是提升服務(wù)質(zhì)量。堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，大力開展為民辦實(shí)事活動(dòng)，引導(dǎo)群眾辦事，為群眾解難，化解醫(yī)保平臺(tái)上線問題產(chǎn)生的諸多矛盾，緩解服務(wù)窗口辦事壓力。三是進(jìn)一步壓實(shí)責(zé)任。對(duì)所有工作人員根據(jù)崗位職責(zé)，明確權(quán)限，壓實(shí)責(zé)任，簡(jiǎn)化辦理流程，縮短辦理時(shí)限，確保群眾辦事便捷。

5、全面從嚴(yán)治黨，深化“清廉醫(yī)保”建設(shè)。將從嚴(yán)治黨要求貫穿于醫(yī)保工作全過程，突出管好關(guān)鍵人、關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵事，持之以恒規(guī)范權(quán)力運(yùn)行，做好干部職工廉政教育，完善內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，強(qiáng)化廉政風(fēng)險(xiǎn)防控，形成一道道有效的廉政風(fēng)險(xiǎn)“防火墻”。

沅陵縣醫(yī)療保障局

 2022年6月12日