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 沅陵縣醫(yī)療保障局系新組建的政府組成局，于2019年4月3日正式掛牌成立，現(xiàn)有在編在崗人員35人，下設(shè)一個二級機構(gòu)，即醫(yī)保事務(wù)中心，內(nèi)設(shè)四個股（室）、辦，即：局辦公室（待遇保障股）、基金監(jiān)督管理股、醫(yī)藥服務(wù)和價格監(jiān)督股、基金審核和結(jié)算中心。

一、2022年工作總結(jié)

縣醫(yī)療保障局在縣委、縣政府和省、市醫(yī)療保障局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九屆歷次全會以及黨的二十大精神以及國家、省市醫(yī)療保障工作會議精神，以有效防范化解醫(yī)保系統(tǒng)風(fēng)險為重點，加強基金運行管控、深化醫(yī)保體系改革、提升經(jīng)辦服務(wù)效能，著力解決群眾反響強烈的問題，推動醫(yī)療保障工作健康有序發(fā)展，取得了明顯成效。在市醫(yī)療保障局對我縣醫(yī)療保障工作的真抓實干考核中，我縣名列全市第四名。全省鄉(xiāng)村振興醫(yī)療保障工作考核，沅陵縣有望進入A類序列。

（一）堅持黨建引領(lǐng)，落實全面從嚴(yán)治黨責(zé)任

1.強化基層基礎(chǔ)，加強組織建設(shè)和黨員隊伍建設(shè)。局黨組書記履行黨建第一責(zé)任人職責(zé)，領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員認(rèn)真履行“一崗雙責(zé)”。持續(xù)加強基層黨組織標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，強化黨員監(jiān)督管理。加強理論學(xué)習(xí)，嚴(yán)格規(guī)范“三會一課”等黨內(nèi)政治生活制度。嚴(yán)把黨員入口關(guān)，從優(yōu)發(fā)展黨員，今年7月，有2人被吸收為預(yù)備黨員。

2.深化正風(fēng)肅紀(jì)，加強黨風(fēng)廉政建設(shè)。從嚴(yán)落實黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任，深刻領(lǐng)會把握黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗斗爭取得的新成效、新形勢、新任務(wù)和新要求，細(xì)化落實年度黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作任務(wù)。組織黨員干部集中觀看廉政警示教育片，組織學(xué)習(xí)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》等黨紀(jì)法規(guī)和近年來查處的違法違規(guī)違紀(jì)典型案例。以縣委縣政府組織的全縣機關(guān)單位干部職工作風(fēng)整頓活動為契機，向“慵、懶、散”宣戰(zhàn)。堅持重大事項集中研究決策制度，凡重大決策、重要干部任免、重大項目安排和大額資金使用必經(jīng)黨組會議集體研究決定。

3.強化責(zé)任落實,不斷加強意識形態(tài)工作。落實局黨組抓意識形態(tài)工作主體責(zé)任，加強對意識形態(tài)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，定期研究我局意識形態(tài)工作。持續(xù)加強政治理論學(xué)習(xí)，重點抓好意識形態(tài)領(lǐng)域風(fēng)險隱患防控，加強輿論引導(dǎo)，維護網(wǎng)絡(luò)意識形態(tài)安全。

（二）持續(xù)改進作風(fēng)，提升醫(yī)療保障服務(wù)效能

1.從嚴(yán)加強干部監(jiān)督管理。認(rèn)真開展公職人員“八小時外”作風(fēng)建設(shè)集中整頓，積極倡導(dǎo)清廉作風(fēng)，建設(shè)清廉醫(yī)保，創(chuàng)建清廉機關(guān)。落實省醫(yī)療保障系統(tǒng)“治理能力提升年”工作要求和市醫(yī)保局開展醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)的要求，加強機關(guān)效能建設(shè)，常態(tài)化開展醫(yī)保隊伍教育培訓(xùn)，不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)效能。

2.從實做好醫(yī)保信訪工作。落實信訪工作責(zé)任制，開展醫(yī)保領(lǐng)域信訪突出問題專項排查，廣泛學(xué)習(xí)宣傳《信訪工作條例》，拍攝信訪工作微視頻，不斷提升信訪工作水平。共收到辦結(jié)各類信訪件43件，其中:12345熱線36件，其中;省級3件，市長熱線（市政府網(wǎng)站留言）2件，縣長熱線（信箱）31件；紅網(wǎng)百姓呼聲7件。我局高度重視，分門別類，對所有的信訪件均進行了及時回復(fù)處理，信訪人對辦理結(jié)果和辦理態(tài)度總體滿意。

3.加強醫(yī)保行政能力建設(shè)。全面加強醫(yī)療保障部門自身能力建設(shè)，依法接受縣人大及其常委會監(jiān)督，配合做好醫(yī)療保障專題調(diào)研，按期答復(fù)縣人大建議1件。加強法治機關(guān)建設(shè)，認(rèn)真貫徹落實《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等政策法規(guī)。

（三）強化基金監(jiān)管，切實維護醫(yī)保基金安全

1、加大日常監(jiān)管。擇優(yōu)配強基金監(jiān)管隊伍。今年調(diào)整1名醫(yī)學(xué)專業(yè)人才至基金監(jiān)管股，目前基金監(jiān)管股有專職監(jiān)管人員3人，負(fù)責(zé)日常監(jiān)管和違法違規(guī)案件的辦理。加大基金監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。平時通過醫(yī)保大講堂、黨組理論學(xué)習(xí)中心組、三會一課加強基金監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，2021年11月、2022年6月，參加市局組織的專業(yè)執(zhí)法人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)2次，極大地提高了基金監(jiān)管隊伍的業(yè)務(wù)水平和執(zhí)法能力。完善和運用智能監(jiān)管信息系統(tǒng)。我局嚴(yán)格按照國家信息平臺上線的要求，積極完善和推進智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)。目前在平時的審核中已經(jīng)運用智能監(jiān)管系統(tǒng)進行費用審核和扣付，下一步將在基金監(jiān)管中積極運用智能監(jiān)管系統(tǒng)。開展全覆蓋檢查和加大舉報投訴案件的辦理。2022年4月底前完成了全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)的全覆蓋檢查，立案查處1件群眾反映基層醫(yī)療機構(gòu)虛假住院案，拒付醫(yī)保基金1612元，行政處罰3224元，暫停相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)6個月；立案查處1件個人借證住院騙保案，追回醫(yī)保基金2600元。強化基金監(jiān)管制度建設(shè)。制定了《沅陵縣打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治“回頭看”實施方案》《沅陵縣2022年醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳活動月工作方案》《沅陵縣開展打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動工作方案》《沅陵縣打擊欺詐騙保“春雷行動”專項行動方案》等文件，創(chuàng)新推行了“經(jīng)辦大廳暖心服務(wù)制、經(jīng)辦人員培訓(xùn)考評制、經(jīng)辦問題常態(tài)會商制、經(jīng)辦風(fēng)險預(yù)警化解制、經(jīng)辦業(yè)務(wù)質(zhì)量審核制、經(jīng)辦服務(wù)事后回訪制”等六項機制。

2、加大部門聯(lián)合監(jiān)管。2022年3月20日至4月30日，由沅陵縣“清廉醫(yī)保”專班辦公室牽頭，聯(lián)合醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等職能部門，在全縣范圍內(nèi)開展了打擊欺詐騙保“春雷行動”，重點打擊治理基層醫(yī)療機構(gòu)、血液透析兩個領(lǐng)域“三假”欺詐騙保問題。發(fā)現(xiàn)部分定點醫(yī)藥機構(gòu)存在超限制用藥、超物價標(biāo)準(zhǔn)收費、掛床住院、重復(fù)收費、內(nèi)控管理不健全等違規(guī)問題。對于問題嚴(yán)重的定點醫(yī)藥機構(gòu)已交醫(yī)保局基金監(jiān)管股立案查處，結(jié)合市級交叉檢查交辦、市人大“一法一條例”執(zhí)法檢查交辦，目前立案21家，結(jié)案15家，移送衛(wèi)健1家，追回醫(yī)保基金93萬元，行政處罰71萬元，沒收違法20萬元，其余案件正在積極辦理中。7月19日至7月29日，組織3名業(yè)務(wù)骨干參加了市局組織的打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治“回頭看”交叉檢查。

3、加大重點專科領(lǐng)域?qū)ｍ椪瘟Χ取＝M織開展了血液透析專科摸底排查。圍繞血透重復(fù)收費、血液凈化次數(shù)異常、違規(guī)收費等3個方面551條可疑數(shù)據(jù)，對涉及的3家醫(yī)院（人民醫(yī)院、中醫(yī)院、南方醫(yī)院）進行逐項排查，通過排查未發(fā)現(xiàn)明顯違規(guī)問題。開展了精神專科醫(yī)保基金使用情況摸底調(diào)查。對全縣醫(yī)保定點精神專科醫(yī)療機構(gòu)的基本情況、醫(yī)保基金支付情況和流浪乞討、信訪等人群收治情況進行了全面摸底。全縣醫(yī)保定點精神專科醫(yī)療機構(gòu)（含設(shè)置精神專科的綜合性醫(yī)療機構(gòu)）共3家，2019年以來，我縣通過公安、民政、社區(qū)村組等強制轉(zhuǎn)送精神專科醫(yī)治的流浪乞討、信訪等人員24人，其中9人參加醫(yī)療保險，正在住院治療，暫未發(fā)現(xiàn)流浪乞討等人員被精神病及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的問題。開展了基因檢測報告有關(guān)信息摸排。針對省局下發(fā)的“雙通道”購藥數(shù)據(jù)，完善相關(guān)購藥信息中基因檢測報告編號、檢測時間及檢測公司等信息。同時，針對基因檢測突出問題，組織監(jiān)管人員開展對“雙通道”待遇申請資料的全面復(fù)核，通過核查，暫未發(fā)現(xiàn)明顯違規(guī)問題。

（四）堅持便民惠民利民，提升經(jīng)辦服務(wù)水平

1.大力開展醫(yī)療保障行風(fēng)建設(shè)。按照省、市醫(yī)療保障行風(fēng)建設(shè)要求，部署開展行風(fēng)建設(shè)專項整治活動，探索開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)一體化建設(shè)。通過開展集中學(xué)習(xí)、組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)、開展專項排查，聚焦群眾關(guān)切補短板強弱項，持續(xù)精準(zhǔn)發(fā)力打造“高效便民優(yōu)質(zhì)”的醫(yī)保品牌。

2.優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)工作。一是堅持醫(yī)保公共服務(wù)線上線下一體化發(fā)展。推進政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上辦、掌上辦、“一網(wǎng)通辦”，同步提高服務(wù)適老化水平。醫(yī)保下沉的服務(wù)事項共21項，其中下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)13項，下沉到村(社區(qū))4項，下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4項，屬于高頻辦理的服務(wù)事項7項。二是積極推進基本醫(yī)療關(guān)系轉(zhuǎn)移“跨省通辦”和門診慢性病直接結(jié)算工作。今年3月，縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、南方醫(yī)院、縣康復(fù)醫(yī)院實現(xiàn)普通門診醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算，今年6月，這4家醫(yī)院又開通了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算。三是優(yōu)化異地就醫(yī)醫(yī)保服務(wù)。簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，切實提高備案成功率。城鄉(xiāng)居民參保患者異地就醫(yī)直接結(jié)算9016人次，基本醫(yī)保支付6565.68萬元；職工參保患者異地就醫(yī)直接結(jié)算2005人次，基本醫(yī)保支付2107.95萬元。

3.加強醫(yī)藥服務(wù)管理。一是做好藥品耗材集中采購工作。落實基金專項預(yù)付制度，完善醫(yī)保基金留用制度。根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)年度約定采購金額，專項預(yù)付集中采購藥品222.29萬元。按月對公立醫(yī)療機構(gòu)藥品集中帶量采購情況進行監(jiān)測匯總反饋。二是推進國家談判藥品落地。采取有效措施做好國家集中采購和使用試點擴大區(qū)域范圍中選藥品推廣使用工作。完善國家談判藥品“雙通道”管理機制，方便參保對象選購藥品，減輕購藥負(fù)擔(dān)。三是深化醫(yī)保支付方式改革。在縣中醫(yī)院開展醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展試點工作，試點項目中開展梅花針109人次，頭皮針 430 人次，穴位注射 346人次，小兒捏脊住院 4024人次，門診2198人次。全面推行Dip支付方式改革，縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)Dip支付方式改革試點工作實已達到4家。同步實施重型精神疾病按床日付費、門診按病種付費等多種支付方式。

4.強化協(xié)議管理。完成2022年度基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議續(xù)簽和定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師服務(wù)協(xié)議簽訂工作，做好9家新增定點醫(yī)藥機構(gòu)資格評定工作，并加強協(xié)議履行情況檢查。目前共有醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)院59家、零售藥店88家。

5.做好醫(yī)保基金運行分析。完善基金風(fēng)險預(yù)警制度，常態(tài)化開展基金運行分析。全縣醫(yī)保基金共支出41990.78萬元，其中居民醫(yī)保支出35445.79萬元，職工醫(yī)保支出6544.99萬元；住院補助109737人次，其中居民醫(yī)保補助99371人次, 職工醫(yī)保補助10366人次。

（五）立足民生實事，認(rèn)真做好重特大疾病醫(yī)療保險和救助工程

1.參保覆蓋面日益擴展。深入實施全民參保計劃，通過發(fā)放資料、媒體宣傳、推送短信等多種形式，加大宣傳力度，不斷提高全民參保意識，2022年全縣基本醫(yī)療保險參保人數(shù)54.14萬人，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保50.31萬人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保3.83萬人。目前已經(jīng)籌集到位的基本醫(yī)療保障基金總額為21463.2萬元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保17893.5萬元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保3569.7萬元。全縣基本醫(yī)療保險常住人口參保率105.99％，超額完成了省市下達的常住人口95%以上的參保繳費任務(wù)。2023年參保繳費已完成139587人（其中：職工參保38280人，居民參保101307人），完成率27.46%。

2.醫(yī)保待遇保障水平穩(wěn)步提升。一是發(fā)揮基本醫(yī)保主體作用。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達70.05%，職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達84.85%，基本醫(yī)保普通門診政策尚未正式開通，前期的籌備工作正在穩(wěn)步推進。二是增強大病保險減負(fù)功能。將城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療補助交由商業(yè)保險公司承辦，大病保險合規(guī)費用報銷比例達60%以上。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行傾斜支付政策，較普通參保居民起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、全面取消封頂線。三是發(fā)揮醫(yī)療救助托底作用。實施醫(yī)療救助 7630人，享受救助待遇1471.29萬元。再救助業(yè)務(wù)健康有序開展，第三類救助申請人數(shù)221人，享受73人；再救助申請人數(shù)3人，享受待遇3人。

（六）做好政策平穩(wěn)過渡，推動醫(yī)保扶貧成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接

1.加強政策宣傳培訓(xùn)。認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接、考察湖南重要講話指示精神和中央、省市縣關(guān)于鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接政策。及時與民政等4個縣直部門召開了座談會，多次對村（社區(qū)）“兩委”干部、醫(yī)保干部職工和鄉(xiāng)鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)進行相關(guān)政策培訓(xùn)，保障了政策平穩(wěn)過渡。二酉苗族鄉(xiāng)的5個村是我局的結(jié)對幫扶村，我局專門制定幫扶工作計劃，多方籌措，協(xié)調(diào)解決推進鄉(xiāng)村振興資金30萬元，用于加強幫扶村的基礎(chǔ)設(shè)施、產(chǎn)業(yè)振興及“廁所革命”等建設(shè)。同時，合理調(diào)整農(nóng)村產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，積極實施現(xiàn)代農(nóng)業(yè)特色種植產(chǎn)業(yè)，促進廣大農(nóng)民增收；駐村工作隊通過“支部共建+群眾參與”的形式，定期開展人居環(huán)境整治行動，助力鄉(xiāng)村風(fēng)貌提升。

2.做好特殊人群“應(yīng)保盡保”工作。加強與鄉(xiāng)村振興、民政等部門的數(shù)據(jù)交換，確保特困人員、低保對象、防止返貧監(jiān)測對象、未納入監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口等人群全部參加基本醫(yī)療保險，并落實分類資助參保政策。全縣特困人員4850人、低保對象22826人、重度殘疾人9284人，防止返貧監(jiān)測對象7030人全部參保；未納入監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口107933人中，除死亡、參軍等情形外，其余人員全部參保。

3.做好大額醫(yī)療費用數(shù)據(jù)監(jiān)測工作。對一般農(nóng)戶、脫貧人口、邊緣易致貧人口等各類人群大額醫(yī)療費用支出情況開展監(jiān)測，其中，已監(jiān)測特殊困難群體人口394人、一般居民（含穩(wěn)定脫貧人口）799人。并將監(jiān)測統(tǒng)計情況按要求推送縣鄉(xiāng)村振興局、縣民政局，為有關(guān)部門分析研判因病致貧、返貧風(fēng)險提供參考。

（七）突出重點，扎實開展醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作

召開各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作推進會，部署開展2022年醫(yī)保信息化相關(guān)工作。廣泛開展醫(yī)保電子憑證激活使用工作，縣內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)均已實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用，各定點零售藥店及診所、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)均可掃碼就醫(yī)購藥。加強醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全管理，健全完善管理制度，組織開展定點醫(yī)藥機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)安全專項檢查，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全。電子醫(yī)保憑證激活人數(shù)223568人，激活率42.51%，電子憑證結(jié)算20943人，結(jié)算比28.77%。

（八）統(tǒng)籌兼顧，同步做好文明創(chuàng)建、疫情防控、招商引資等各項工作

全力配合做好文明創(chuàng)建工作，主動參與社區(qū)聯(lián)點共建、文明交通勸導(dǎo)等活動，積極發(fā)揮樓棟長作用。落實新冠肺炎疫情防控措施，常規(guī)開展疫情防控期間醫(yī)保服務(wù)工作，安排人員參與卡口值班。統(tǒng)籌做好招商引資、縣域醫(yī)共體建設(shè)。與湖南圖慈醫(yī)療管理有限公司簽訂總投資5000萬元的招商引資協(xié)議，目前一期已投入資金1301萬元，后期將在沅陵13個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開設(shè)分院，將以一流的服務(wù)、良好的信譽、精湛的技術(shù)，全心全意為廣大群眾的健康服好務(wù)，大大提升醫(yī)療保障能力。同時，積極抓好機關(guān)效能、政務(wù)公開、消防安全等各項工作。

二、存在的問題及需要解決的困難

（一）、基金監(jiān)管力量不足。對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保行為監(jiān)管，專業(yè)性較強，需耗費大量的時間和精力，雖我局已成立基金監(jiān)管股，但只有2名專業(yè)執(zhí)法人員，監(jiān)管力量嚴(yán)重不足，醫(yī)藥衛(wèi)生人才招聘困難，難以滿足高頻次、深專業(yè)的現(xiàn)場檢查工作任務(wù)。

（二）、基層經(jīng)辦服務(wù)體系亟待完善。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)保體系建設(shè)不完善，醫(yī)保政務(wù)服務(wù)下沉工作推行緩慢，全縣參保對象醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作主要集中在縣醫(yī)保局經(jīng)辦服務(wù)窗口，辦事人員高度聚集，群眾辦事不便，服務(wù)效能不高。

（三）、醫(yī)保政策宣傳仍需加強。醫(yī)保政策業(yè)務(wù)性強，涉及面廣，關(guān)注度高，且醫(yī)保部門單獨組建后醫(yī)保政策變化較大。盡管我縣持續(xù)強化醫(yī)保政策宣傳，力度逐年加大，但宣傳實效不夠明顯，讓參保對象人人皆知仍任重道遠(yuǎn)。

（四）、機構(gòu)設(shè)置不健全。我局屬于新組建的政府組成局，人員少、股室少，但業(yè)務(wù)繁忙、責(zé)任重大。為了順應(yīng)現(xiàn)實工作需求和今后的發(fā)展趨勢，我局急需增設(shè)一個二級機構(gòu)，即基金監(jiān)管審核結(jié)算中心，局辦公室另需加掛一塊待遇保障股的牌子，便于合理安排人員，開展工作。

（五）、專業(yè)人員緊缺。我局現(xiàn)有公務(wù)員（含參照公務(wù)員管理）和事業(yè)編制38個，目前在崗在編35人，尚欠缺3個編制，而欠缺的恰恰又是我局急需的法律、臨床醫(yī)學(xué)和計算機信息應(yīng)用這三個專業(yè)的人員。為了更好地開展醫(yī)療保障工作，我局申請通過公招或者遴選等方式向全社會公開招錄具有醫(yī)療臨床工作經(jīng)驗的審核和監(jiān)管人員、懂電腦技術(shù)的信息人員以及基金監(jiān)管的財務(wù)人員和執(zhí)法人員。

（六）、執(zhí)法裝備不足。我縣地域面積廣，定點醫(yī)藥機構(gòu)多，其中定點醫(yī)療機構(gòu)59家，定點藥店98家，村級衛(wèi)生室404家，呈自然分布，最遠(yuǎn)距離約200公里。縣醫(yī)療保障局沒有配備監(jiān)管執(zhí)法用車，日常監(jiān)管困難。

（七）、經(jīng)辦服務(wù)費用未能到位：2021年我局尚有56萬元的代辦服務(wù)經(jīng)費未與中華聯(lián)合保險等四家單位進行結(jié)算，縣財政年初已經(jīng)納入預(yù)算，但至今尚未撥付到位，給我們工作的正常開展帶來了較大壓力。

（八）、與衛(wèi)生健康局的工作對接困難：機構(gòu)改革以來，縣衛(wèi)生健康局和我們醫(yī)療保障局的職責(zé)、職能極具關(guān)聯(lián)性，因部門不同，兩家單位的工作平臺系統(tǒng)未能實現(xiàn)融合，信息未能實現(xiàn)共享，給醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的辦理帶來了麻煩，雖經(jīng)多次溝通，一直未能達成真正共識，給人民群眾正常享受國家的醫(yī)療保障政策帶來了諸多不便甚至負(fù)面影響。例如：衛(wèi)生健康局的3.0系統(tǒng)就未能和我局的醫(yī)療管理系統(tǒng)實現(xiàn)有效融合，導(dǎo)致部分農(nóng)村群眾的醫(yī)療費用無法正常報銷，群眾反應(yīng)強烈。

（九）、經(jīng)辦事務(wù)下沉貫徹落實困難：我局現(xiàn)有部分經(jīng)辦事務(wù)已經(jīng)下沉，其中：下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府的有13項，下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生院的有4項，下沉到村（社區(qū)）衛(wèi)生室的也有4項。下沉的初衷就是為了方便群眾享受醫(yī)保政策、提高辦事效率、提升服務(wù)效能、增進黨群干群關(guān)系，而現(xiàn)實情況卻不容樂觀，普遍存在下而不落、沉而不實的現(xiàn)象。建議縣政府加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)和衛(wèi)生院的督查考核力度，確保能夠穩(wěn)穩(wěn)當(dāng)當(dāng)下沉，認(rèn)認(rèn)真真落實，真正實現(xiàn)惠及民生的目標(biāo)。

三、2023年的工作計劃

（一）、聚焦真抓實干，有力執(zhí)行各項政策。貫徹落實黨中央、國務(wù)院以、省委、省政府真抓實干工作要求，優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)、推進醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)、不斷提升醫(yī)保規(guī)范化管理水平，推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

（二）、嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。持續(xù)加大欺詐騙保打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢，認(rèn)真開展專項治理工作，加強基金監(jiān)管信用體系建設(shè)。綜合運用大數(shù)據(jù)分析、專項檢查、現(xiàn)場檢查、自查自糾等方式，開展聯(lián)合執(zhí)法。加大對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)案件的處罰力度，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)保基金的行為。

（三）、有效推進參保繳費工作，確保應(yīng)保盡保。要利用春節(jié)外出務(wù)工人員返鄉(xiāng)的有利時機，加大參保繳費工作力度，確保在2022年12月31日前完成省市下達的常住人口95%以上和貧困人口（含監(jiān)測對象）100%的參保繳費任務(wù)，確保2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)與今年基本持平。

（四）、狠抓經(jīng)辦機構(gòu)管理，提升服務(wù)水平。堅持問題導(dǎo)向，對工作中存在的各類經(jīng)辦服務(wù)問題，要立規(guī)范，建制度，保長效。一是規(guī)范經(jīng)辦審核制度。嚴(yán)格執(zhí)行一事雙崗雙審，初審和復(fù)審人員按片區(qū)按要求定期輪換。二是提升服務(wù)質(zhì)量。堅持黨建引領(lǐng)，大力開展為民辦實事活動，引導(dǎo)群眾辦事，為群眾解難，化解醫(yī)保平臺上線問題產(chǎn)生的諸多矛盾，緩解服務(wù)窗口辦事壓力。三是進一步壓實責(zé)任。對所有工作人員根據(jù)崗位職責(zé)，明確權(quán)限，壓實責(zé)任，簡化辦理流程，縮短辦理時限，確保群眾辦事便捷。

（五）、全面從嚴(yán)治黨，深化“清廉醫(yī)保”建設(shè)。將從嚴(yán)治黨要求貫穿于醫(yī)保工作全過程，突出管好關(guān)鍵人、關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵事，持之以恒規(guī)范權(quán)力運行，做好黨員干部職工廉政教育，完善內(nèi)控機制建設(shè)，強化廉政風(fēng)險防控，形成一道道有效的廉政風(fēng)險“防火墻”。

沅陵縣醫(yī)療保障局

2022年12月15日