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一、上半年工作開(kāi)展情況

1.加大政策宣傳，營(yíng)造人人知曉的良好氛圍。醫(yī)保局自2019年成立以來(lái)一直注重醫(yī)保政策宣傳工作，努力讓農(nóng)村老百姓知曉和了解醫(yī)保政策。以基金監(jiān)管宣傳月、八五普法宣傳、異地就醫(yī)集中宣傳月、龍舟賽、旅發(fā)大會(huì)等特殊時(shí)間節(jié)點(diǎn)為集中宣傳時(shí)間，以電視、廣播、微信、網(wǎng)站、電子顯示屏為宣傳手段，以參保繳費(fèi)、待遇享受、基金安全、經(jīng)辦服務(wù)為宣傳重點(diǎn)，全面鋪開(kāi)醫(yī)保政策宣傳，擴(kuò)大醫(yī)保政策知曉度，營(yíng)造人人知曉的良好氛圍。2022年集中宣傳3次，制作短視頻3個(gè)，發(fā)放各類(lèi)宣傳資料2萬(wàn)份，今年我們又印發(fā)了各類(lèi)宣傳資料10萬(wàn)份。

2.加大業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓各種政策落實(shí)落地。我局高度重視醫(yī)保經(jīng)辦人員特別是基層醫(yī)保經(jīng)辦人員的培訓(xùn)工作，通過(guò)培訓(xùn)，提升其經(jīng)辦服務(wù)能力和服務(wù)水平，讓各種醫(yī)保政策在基層真正落實(shí)落地。提升本單位經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)能力。創(chuàng)新設(shè)立“醫(yī)保大講堂”，定期組織干部職工輪流上講臺(tái)，講業(yè)務(wù)、講黨課、講法紀(jì)、講國(guó)學(xué)；有序組織業(yè)務(wù)股室人員走出去，到相關(guān)縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參觀學(xué)習(xí)。提升基層醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)能力。每年集中培訓(xùn)不低于3次，對(duì)象為縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保專(zhuān)干、村醫(yī)等。同時(shí)將醫(yī)保大講堂對(duì)象延伸到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)集中辦班，上門(mén)調(diào)研等形式，全面解讀醫(yī)保政策，讓大家全面熟悉醫(yī)療保障政策，減少因政策不熟導(dǎo)致基金損失的情況發(fā)生。2022年醫(yī)保大講堂業(yè)務(wù)培訓(xùn)10次，縣市區(qū)交流學(xué)習(xí)3次，市級(jí)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)3次，醫(yī)保專(zhuān)干跟班輪訓(xùn)12批，85人。

3.加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平。抓窗口經(jīng)辦服務(wù)升級(jí)。創(chuàng)新推行經(jīng)辦大廳暖心服務(wù)制、經(jīng)辦人員培訓(xùn)考評(píng)制、經(jīng)辦問(wèn)題常態(tài)會(huì)商制、經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警化解制、經(jīng)辦業(yè)務(wù)質(zhì)量審核制、經(jīng)辦服務(wù)事后回訪制等6項(xiàng)機(jī)制，創(chuàng)新開(kāi)展綜合柜員制試點(diǎn)，創(chuàng)新開(kāi)展中層骨干“沉浸式”體驗(yàn)活動(dòng)，創(chuàng)新開(kāi)展經(jīng)辦人員紅黃牌管理制度等等，精簡(jiǎn)了辦事流程，規(guī)范了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口行為，實(shí)現(xiàn)了“前臺(tái)統(tǒng)一受理、后臺(tái)分類(lèi)辦理、業(yè)務(wù)一站式辦結(jié)”，辦結(jié)情況群眾評(píng)價(jià)。抓基層經(jīng)辦服務(wù)延伸。按照“放管服”的要求，明確下放到鄉(xiāng)村的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)，強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。2022年下沉21項(xiàng)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)13項(xiàng)，村(社區(qū))4項(xiàng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4項(xiàng)。屬于高頻辦理的7項(xiàng)，極大地方便了群眾辦事。今年我們將加大縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)一體化建設(shè)，下沉醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)28項(xiàng)，打造借母溪、涼水井、太安社區(qū)等示范點(diǎn)。抓重點(diǎn)民生實(shí)事落實(shí)。2022年，省政府將門(mén)診慢特病跨省異地結(jié)算列為全省十大民生實(shí)事。在市局的指導(dǎo)下，縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院等4家醫(yī)院先后開(kāi)展了門(mén)診慢特病跨省異地結(jié)算工作，超額完成了市局下達(dá)的“年度內(nèi)完成2家”的工作任務(wù)。2023年4月，剩下的5家2級(jí)醫(yī)院也開(kāi)通了門(mén)診慢特病跨省異地結(jié)算工作，2023年5月，全面實(shí)現(xiàn)了43個(gè)門(mén)診慢特病治療費(fèi)用省內(nèi)異地直接結(jié)算；實(shí)現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保參保登記、信息查詢及變更、異地就醫(yī)備案等經(jīng)辦服務(wù)直辦或幫辦代辦全覆蓋。超前完成了上級(jí)交辦的工作任務(wù)。抓重點(diǎn)人群的醫(yī)療救助。2022年度資助4.45萬(wàn)困難人員參加我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其中全額資助的共1.3萬(wàn)人，按50%資助的3.15萬(wàn)人，資助金額920.3萬(wàn)元，確保了檔內(nèi)困難群眾100%參保；門(mén)診醫(yī)療救助2.9萬(wàn)人次，救助金額360.75萬(wàn)元，住院醫(yī)療救助1.37萬(wàn)人次，資助金額1031.6萬(wàn)元。開(kāi)通了統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算，困難群眾在市內(nèi)就醫(yī)產(chǎn)生的基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三項(xiàng)待遇均可在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算。

4.加強(qiáng)基金監(jiān)管，守護(hù)好老百姓的看病錢(qián)、救命錢(qián)。加強(qiáng)日常監(jiān)管。擇優(yōu)配強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍，加強(qiáng)基金監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，完善和運(yùn)用智能監(jiān)管信息系統(tǒng)，加大舉報(bào)投訴案件的辦理，強(qiáng)化基金監(jiān)管制度建設(shè)。2022年立案查處1件群眾反映基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假住院案，拒付醫(yī)保基金1612元，行政處罰3224元，暫停相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)6個(gè)月；立案查處1件個(gè)人借證住院騙保案，追回醫(yī)保基金2600元。加強(qiáng)部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管。2022年3-5月，聯(lián)合醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等職能部門(mén)，在全縣范圍內(nèi)開(kāi)展了打擊欺詐騙保“春雷行動(dòng)”。發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在超限制用藥、超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、掛床住院、重復(fù)收費(fèi)、內(nèi)控管理不健全等違規(guī)問(wèn)題。對(duì)于問(wèn)題嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)立案查處。加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)科領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治。開(kāi)展了血液透析專(zhuān)科摸底排查，開(kāi)展了精神專(zhuān)科醫(yī)保基金使用情況摸底調(diào)查，開(kāi)展了基因檢測(cè)報(bào)告有關(guān)信息摸排，均未發(fā)現(xiàn)明顯違規(guī)問(wèn)題。2022年共立案27家，結(jié)案27家，追回醫(yī)保基金177萬(wàn)元，行政處罰132萬(wàn)元，沒(méi)收違法所得101萬(wàn)元，責(zé)令3個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，暫停2人醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，構(gòu)筑了“不想騙、不能騙、不敢騙”新格局，守護(hù)好了老百姓的看病錢(qián)、救命錢(qián)。

二、工作中存在的困難

1.基層經(jīng)辦服務(wù)體系有待完善。目前村級(jí)醫(yī)保體系建設(shè)不完善，受軟硬件、人員素質(zhì)等因素影響，醫(yī)保政務(wù)服務(wù)下沉至基層第一線運(yùn)作不理想，基本處于幫代辦，全縣參保對(duì)象辦事主要集中在縣、鄉(xiāng)經(jīng)辦服務(wù)窗口，服務(wù)效能有待提高。

2.醫(yī)保政策宣傳仍需加強(qiáng)。醫(yī)保政策業(yè)務(wù)性強(qiáng)，涉及面廣，關(guān)注度高，變化大。參保患者個(gè)人理解的報(bào)銷(xiāo)政策與實(shí)際報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用不一致，患者心里落差較大，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和加大政策宣傳任重而道遠(yuǎn)。

3.征繳難度逐年加大。醫(yī)保費(fèi)用逐年上長(zhǎng)，由2008年的10元/人上長(zhǎng)到了2023年的350元/人，翻了35倍，老百姓反映強(qiáng)烈，參加醫(yī)保的積極性明顯下降，很多人甚至不愿意參保，征繳難度逐年加大。

4.執(zhí)法裝備不足。我縣地域面積廣，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)多，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60家，定點(diǎn)藥店102家，村級(jí)衛(wèi)生室404家，呈自然分布，最遠(yuǎn)距離約200公里。縣醫(yī)療保障局沒(méi)有配備監(jiān)管執(zhí)法用車(chē)，日常監(jiān)管困難，基金安全存在隱患。

?/span>??span>三、下一步工作打算

1.全面提升經(jīng)辦服務(wù)能力。明確目標(biāo)任務(wù)。努力爭(zhēng)創(chuàng)國(guó)家級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦示范窗口、真抓實(shí)干先進(jìn)單位。認(rèn)真踐行“中國(guó)醫(yī)保、一生守護(hù)”承諾，切實(shí)提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。領(lǐng)導(dǎo)干部積極開(kāi)展“走基層，找問(wèn)題，想辦法，促發(fā)展”活動(dòng)、經(jīng)辦大廳“走流程、解難題、優(yōu)服務(wù)”活動(dòng)、中層骨干“沉浸式”體驗(yàn)活動(dòng)，積極探索經(jīng)辦人員紅黃牌管理制度，努力提升經(jīng)辦業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平。加大政策宣傳。明確宣傳重點(diǎn)，創(chuàng)新宣傳形式，積極運(yùn)用廣播、電視、報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)等渠道，提高宣傳效果。

2.嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。繼續(xù)加大欺詐騙保打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢(shì)，認(rèn)真開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理工作，加強(qiáng)基金監(jiān)管信用體系建設(shè)。加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)案件的查處力度，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)保基金的違規(guī)違法行為。

3.做好2024年參保繳費(fèi)前期準(zhǔn)備工作，確保應(yīng)保盡保。利用龍舟賽、旅發(fā)大會(huì)等特殊時(shí)間，加大參保繳費(fèi)工作宣傳力度，確保在2023年12月31日前完成省市下達(dá)的常住人口95%以上和貧困人口（含監(jiān)測(cè)對(duì)象）100%的參保繳費(fèi)任務(wù)，確保2024年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)與今年基本持平。

4.全面從嚴(yán)治黨，深化“清廉醫(yī)保”建設(shè)。將從嚴(yán)治黨要求貫穿于醫(yī)保工作全過(guò)程，突出管好關(guān)鍵人、關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵事，持之以恒規(guī)范權(quán)力運(yùn)行，做好干部職工廉政教育，完善內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，強(qiáng)化廉政風(fēng)險(xiǎn)防控，形成一道道有效的廉政風(fēng)險(xiǎn)“防火墻”。

沅陵縣醫(yī)療保障局

2023年6月28日