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    2023年，沅陵縣醫(yī)療保障局在縣委、縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和市醫(yī)保局的精心指導(dǎo)下，堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指引，深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神和習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)療保障的重要論述，圍繞“五個(gè)醫(yī)保”的建設(shè)目標(biāo)，各項(xiàng)工作平穩(wěn)有序推進(jìn)，現(xiàn)將工作開(kāi)展情況匯報(bào)如下：

一、2023年工作回顧

（一）守初心，強(qiáng)化黨建引領(lǐng)。縣醫(yī)保局始終把黨的政治建設(shè)擺在首位，牢固樹(shù)立政治機(jī)關(guān)意識(shí)，引導(dǎo)黨員干部堅(jiān)定不移做“兩個(gè)確立”忠誠(chéng)擁護(hù)者、“兩個(gè)維護(hù)”示范引領(lǐng)者。認(rèn)真落實(shí)“第一議題”制度，及時(shí)學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)保工作的重要論述及系列重要指示批示精神，確保醫(yī)保工作始終沿著正確的政治方向穩(wěn)健前行。抓住領(lǐng)導(dǎo)干部這個(gè)“關(guān)鍵少數(shù)”，深化對(duì)黨忠誠(chéng)教育、理想信念教育。今年來(lái)，醫(yī)療保障局領(lǐng)導(dǎo)帶頭上黨課4次。通過(guò)“三會(huì)一課”、主題黨日等形式多次組織黨員干部開(kāi)展講述入黨小故事、上微黨課、觀看黨性教育片、過(guò)政治生日、重溫入黨誓詞等活動(dòng)，鍛造一批“開(kāi)口能說(shuō)、提筆能寫(xiě)、問(wèn)策能答、遇事能辦、有難能上”“有愛(ài)心、知敬畏、守底線、敢擔(dān)當(dāng)、奮作為”的五五型干部隊(duì)伍，持續(xù)為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)強(qiáng)政治保障。  　　   

（二）固本色，狠抓作風(fēng)建設(shè)。縣醫(yī)保局始終堅(jiān)持“嚴(yán)”的主基調(diào)不動(dòng)搖，緊扣“清廉機(jī)關(guān)”建設(shè)這一重大政治任務(wù)，在唯實(shí)、唯先中加強(qiáng)自身建設(shè)，不斷筑牢廉潔防線。一是在“廉”字上下功夫。局黨組每季度開(kāi)展一次黨風(fēng)廉政專題研究，黨組書(shū)記親自鋪排“清廉機(jī)關(guān)”創(chuàng)建；局班子成員、黨支部書(shū)記帶頭講廉政黨課；學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想主題教育，利用本土紅色資源“王家大院”開(kāi)展實(shí)地研學(xué)研討；將黨紀(jì)黨規(guī)的學(xué)習(xí)列為局黨組班子會(huì)議、領(lǐng)導(dǎo)班子擴(kuò)大會(huì)議和全體干部職工會(huì)議的第二議程，經(jīng)常性地組織干部職工集中觀看醫(yī)保違規(guī)違紀(jì)案例。 二是在“創(chuàng)”字上做文章。制定印發(fā)了清廉機(jī)關(guān)創(chuàng)建方案，修訂了《黨組議事規(guī)則》等13項(xiàng)制度，開(kāi)辦了“道德講堂”，在單位公共區(qū)域設(shè)置廉政文化宣傳欄、自制清廉文化“口袋書(shū)”、贈(zèng)送廉政日記本、舉行清廉醫(yī)保公開(kāi)承諾簽字儀式，在中秋、端午等節(jié)假日來(lái)臨之前給全體干部職工發(fā)送廉潔短信，每月召開(kāi)一次醫(yī)保領(lǐng)域廉政警示教育會(huì)。三是在“實(shí)”字上見(jiàn)真章。局領(lǐng)導(dǎo)班子成員帶頭轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，每月至少到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)調(diào)研走訪一次，每月至少1天到醫(yī)保大廳坐班工作；經(jīng)常下沉經(jīng)辦股室、參與監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)解決困難、問(wèn)題；以“三整頓兩提升”干部作風(fēng)整頓為抓手，深入開(kāi)展自我剖析，梳理形成自查問(wèn)題清單127條，整改報(bào)告26份，開(kāi)展談心談話23次。

（三）抓征繳，織密基金保障網(wǎng)。一是堅(jiān)持高位推進(jìn)。建立以縣、鄉(xiāng)人民政府為主體的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征收體系，主要領(lǐng)導(dǎo)專題調(diào)度，常態(tài)化研究部署，專項(xiàng)推進(jìn)參保征繳。二是堅(jiān)持宣傳引導(dǎo)。在用好傳統(tǒng)媒體的基礎(chǔ)上，以深入開(kāi)展“三走進(jìn)三促進(jìn)”活動(dòng)為抓手，充分利用流動(dòng)宣傳車(chē)、“村村響”、地方戲劇、“口袋書(shū)”“明白卡”、短視頻等群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的方式，借助互聯(lián)網(wǎng)、抖音、微信公眾號(hào)等平臺(tái)宣傳醫(yī)保政策，全方位搭建醫(yī)保工作宣傳陣地。積極發(fā)揮村組、社區(qū)基層組織的作用，進(jìn)村入戶開(kāi)展面對(duì)面宣傳，切實(shí)提高群眾政策知曉率。三是堅(jiān)持綜合施策。依托全民參保登記信息數(shù)據(jù)庫(kù)，建立多渠道動(dòng)態(tài)更新基礎(chǔ)數(shù)據(jù)機(jī)制，摸清參保人員底數(shù)。依托鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村（社區(qū)）等基層機(jī)構(gòu)，開(kāi)展拉網(wǎng)式入戶摸排，全面掌握轄區(qū)內(nèi)人員參保情況。依托手機(jī)APP、稅務(wù)大廳、銀行網(wǎng)點(diǎn)等渠道，實(shí)現(xiàn)線上線下便捷參保繳費(fèi)。截至當(dāng)前，沅陵縣參加2023年基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)到51.9萬(wàn)人，參保率為97%；3.38萬(wàn)名困難人員和10.68萬(wàn)名穩(wěn)定脫貧人員（不含其他身份屬性的困難群眾）參保率達(dá)100%；參加2024年基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)到27.9萬(wàn)人，參保率為63.4%。

（四）保民生，有效銜接鄉(xiāng)村振興。一是對(duì)特困人員、重度殘疾人、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童參加醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助；對(duì)低保對(duì)象、監(jiān)測(cè)對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員給予50%的資助。2023年，我縣通過(guò)醫(yī)療救助資金累計(jì)資助各類困難人群參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保33844人，資助金額為806.82萬(wàn)元。二是落實(shí)對(duì)特困人員、低保對(duì)象和返貧致貧人員因病住院，經(jīng)過(guò)基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)后，符合醫(yī)保政策規(guī)定的個(gè)人自付費(fèi)用，實(shí)行大病保險(xiǎn)起付線降低50%，報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線的傾斜政策，并在醫(yī)保系統(tǒng)中統(tǒng)一設(shè)置到位。今年以來(lái)，我縣實(shí)際享受大病保險(xiǎn)傾斜政策的困難群眾人數(shù)為2682人次，補(bǔ)償大病保險(xiǎn)金608.96萬(wàn)元，困難群眾大病保險(xiǎn)傾斜政策保障率達(dá)100%。三是為切實(shí)減輕城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，突出醫(yī)療保障待遇制度的“三重保障”兜底作用，縣醫(yī)療保障局根據(jù)《湖南省醫(yī)療救助辦法》的規(guī)定，做到應(yīng)救盡救。2022年10至2023年9月，住院救助14972人次，救助金額1465.63萬(wàn)元；門(mén)診救助61775人次，救助金額361.84萬(wàn)元；再救助96人次，救助金額21.79萬(wàn)元。四是建立了高額醫(yī)療費(fèi)用支出篩查預(yù)警機(jī)制，對(duì)監(jiān)測(cè)對(duì)象、低保對(duì)象、特困人員、重視殘疾人和最低生活保障邊緣家庭成員等困難群眾累計(jì)自負(fù)費(fèi)用超過(guò) 7000 元，脫貧人口、其他參保居民累計(jì)自負(fù)費(fèi)用超過(guò) 20000 元的相關(guān)人員信息按月推送給縣鄉(xiāng)村振興局和縣民政局進(jìn)行進(jìn)一步核查。由縣鄉(xiāng)村振興局和縣民政局根據(jù)有關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合研判，精準(zhǔn)識(shí)別確定困難群眾身份，確保及時(shí)按規(guī)定落實(shí)幫扶措施。截至目前，我局共向縣鄉(xiāng)村振興局和縣民政局推送預(yù)警信息數(shù)據(jù)3次，涉及困難群眾712人，穩(wěn)定脫貧人員及一般居民1240人。

（五）嚴(yán)監(jiān)管，守護(hù)基金安全。一是扎實(shí)做好省飛行檢查、市交叉檢查“后半篇文章”，對(duì)今年被檢5家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題依法開(kāi)展調(diào)查，共立案4家，移交醫(yī)保中心協(xié)議處理1家，違規(guī)使用的醫(yī)保基金227余萬(wàn)元已全部追回。二是組織開(kāi)展藥品耗材進(jìn)銷(xiāo)存、職工門(mén)診統(tǒng)基金專項(xiàng)檢查，通過(guò)“雙隨機(jī)”共抽取被檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)28家，零售藥店18家，目前三個(gè)檢查組正在進(jìn)行之中，12月20前全部結(jié)束。三是加大對(duì)問(wèn)題線索案件的查處，直接移送公安1起，立案3起，追回基金90余萬(wàn)元，行政處罰48萬(wàn)元，移送衛(wèi)健1家。四是創(chuàng)新監(jiān)管方式，對(duì)開(kāi)通職工門(mén)診統(tǒng)籌的零售藥店、開(kāi)展血液凈化服務(wù)項(xiàng)目的科室開(kāi)展場(chǎng)景監(jiān)控試點(diǎn)，目前已開(kāi)通11家。

（六）提效率，醫(yī)保服務(wù)便民。一是強(qiáng)勢(shì)打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，強(qiáng)力推進(jìn)縣鄉(xiāng)村醫(yī)保“就近辦”“幫代辦”全覆蓋。全縣21個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、2個(gè)代辦點(diǎn)和404個(gè)村實(shí)現(xiàn)醫(yī)保參保登記、信息查詢及變更、異地就醫(yī)備案等17項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)直辦或幫代辦。二是認(rèn)真做好異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)面，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)管理。全縣2家三級(jí)綜合醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、5家二級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門(mén)診業(yè)務(wù)異地直接結(jié)算聯(lián)通率達(dá)到100%。門(mén)診慢特病業(yè)務(wù)異地直接結(jié)算區(qū)縣覆蓋率達(dá)到100%。意外傷害、大病保險(xiǎn)異地直接結(jié)算工作正在穩(wěn)步有序開(kāi)展。三是努力開(kāi)展“數(shù)字化”醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，推動(dòng)調(diào)頻事項(xiàng)網(wǎng)廳應(yīng)用率。依托醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)“個(gè)人網(wǎng)廳”“單位網(wǎng)廳”、基層服務(wù)平臺(tái)辦理參保登記、參保信息變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)等醫(yī)保領(lǐng)域高頻服務(wù)事項(xiàng)。四是建立縣級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，制定服務(wù)事項(xiàng)操作規(guī)范。根據(jù)機(jī)構(gòu)“三定方案”、法律授權(quán)和委托授權(quán)，對(duì)45項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)統(tǒng)一編制了服務(wù)手冊(cè)，規(guī)范了服務(wù)流程。出臺(tái)了《沅陵縣醫(yī)療保障窗口服務(wù)人員行為規(guī)范》和首問(wèn)責(zé)任、服務(wù)公開(kāi)承諾、一次性告知、限時(shí)辦結(jié)、責(zé)任追究五項(xiàng)制度。五是設(shè)立“醫(yī)保大講堂”，定期開(kāi)展各項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。全年已開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)47場(chǎng)，培訓(xùn)587人次，其中對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)幫代辦服務(wù)培訓(xùn)23場(chǎng)471人次。六是實(shí)行綜合柜員制度和“好差評(píng)”制度，經(jīng)辦服務(wù)能力和水平進(jìn)一步提升。創(chuàng)新開(kāi)展“綜合柜員制”改革，將28個(gè)單一的經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)窗口整合成4個(gè)綜合窗口和3個(gè)特色窗口.自“綜合柜員制”實(shí)施以來(lái)，共受理辦件553筆，其中即辦件368筆，群眾滿意率為100%。六是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，確保協(xié)議監(jiān)管全覆蓋。建立健全《沅陵縣醫(yī)保局2023年度內(nèi)控管理制度》《沅陵縣醫(yī)保局2023年稽核工作計(jì)劃》《2023年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核評(píng)價(jià)工作方案》，將考核評(píng)價(jià)結(jié)果與質(zhì)量保證金返還和超定額扣款相掛鉤。2023年度完成了全縣62家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，103家協(xié)議零售藥店，453家村衛(wèi)生室的全覆蓋檢查。453家村衛(wèi)生室全部納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)且正常開(kāi)展業(yè)務(wù)。

（七）開(kāi)新局，相關(guān)改革有序推進(jìn)。一是成立了工作專班，積極推進(jìn)DIP醫(yī)保支付方式改革實(shí)施，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改病案首頁(yè)數(shù)據(jù)和醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)等工作。2022年10月，我縣開(kāi)始實(shí)施DIP付費(fèi)改革，第一批4家醫(yī)院已于今年2月開(kāi)始模擬運(yùn)行，除2家精神病醫(yī)院外，2024年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋、醫(yī)保基金全覆蓋。二是藥品帶量采購(gòu)常態(tài)推進(jìn)。全縣共49家公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與藥品集采，我們及時(shí)將市局布置的采購(gòu)任務(wù)下發(fā)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并及時(shí)跟進(jìn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)使用進(jìn)度和采購(gòu)比例等工作，確保完成約定采購(gòu)量和國(guó)家規(guī)定比例，有效減輕參保患者負(fù)擔(dān)。三是醫(yī)保電子憑證推廣。縣政府高度重視，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣直相關(guān)部門(mén)多措并舉，強(qiáng)化宣傳，壓實(shí)責(zé)任。我縣醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)345503人，激活率達(dá)68.44%，使用率達(dá)33.41%。 

（八）促穩(wěn)定，加強(qiáng)信訪工作。落實(shí)全市醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域信訪工作會(huì)議精神，規(guī)范信訪工作機(jī)制，成立由局主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)、分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)、股室負(fù)責(zé)人為成員的信訪工作組，指定專班專人負(fù)責(zé)信訪工作，建立工作臺(tái)賬，積極穩(wěn)妥地做好信訪工作，有效化解了原燈芯絨廠改制因醫(yī)保待遇問(wèn)題數(shù)百人赴京上訪事件。一年來(lái)共接待群眾來(lái)信來(lái)訪1182件，已全部處理完畢，結(jié)案率100%，有力地促進(jìn)了全縣穩(wěn)定和發(fā)展。

二、存在問(wèn)題

（一）基金監(jiān)管任務(wù)繁重。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)52萬(wàn)人。全縣現(xiàn)有醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)183家，村衛(wèi)生室553家，基金監(jiān)管專職人員僅2人，醫(yī)藥、信息專業(yè)人員缺乏，難以保證監(jiān)督管理的力度、深度和覆蓋面，監(jiān)管壓力極大。

（二）基金征收難度大。一是個(gè)人繳費(fèi)年年上漲，群眾不理解。二是脫貧人口因100%參保的考核規(guī)定，往年來(lái)鄉(xiāng)村存在墊付現(xiàn)象，造成不公和惡性循環(huán)。

（三）電子醫(yī)保憑證推廣應(yīng)用與省市要求有較大差距。我縣是勞務(wù)輸出大縣，青壯年外出多，留守老人、兒童對(duì)電子產(chǎn)品運(yùn)用能力不夠。

三、2024年工作打算

（一）加大政策宣傳力度。一是充分利用各種宣傳媒介，全方位、多層次、多渠道宣傳醫(yī)保政策。重點(diǎn)加強(qiáng)職工門(mén)診共濟(jì)制度、跨省異地就醫(yī)、省內(nèi)一卡通等醫(yī)保新政策的宣傳。按照政府督導(dǎo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)聯(lián)動(dòng)，完善縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)保政策宣傳矩陣，通過(guò)媒體網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)推送、組織進(jìn)機(jī)關(guān)、企業(yè)、社村政策宣講、制作宣傳手冊(cè)等形式廣泛深入普及醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)、共建共享的理念，增強(qiáng)群眾參保繳費(fèi)意識(shí)。

（二）加強(qiáng)基金監(jiān)管。一是組織開(kāi)展醫(yī)保系統(tǒng)警示教育和醫(yī)保領(lǐng)域突出問(wèn)題專項(xiàng)整治行動(dòng)。加大日常稽核檢查和違規(guī)典型案例曝光力度，強(qiáng)化警示震懾，保障基金安全運(yùn)行。二是深化與衛(wèi)健、市監(jiān)、公安等部門(mén)協(xié)調(diào)合作，匯聚打擊欺詐騙保合力；抓嚴(yán)抓實(shí)日常監(jiān)管工作，嚴(yán)實(shí)住院巡查；加強(qiáng)基金監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)，建強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍，維護(hù)基金安全使用。

 （三）完善三級(jí)經(jīng)辦服務(wù)。主動(dòng)對(duì)接鄉(xiāng)鎮(zhèn)，加強(qiáng)村級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦、電子醫(yī)保憑證激活和結(jié)算等工作溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)對(duì)村級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦工作調(diào)度、跟蹤指導(dǎo)和經(jīng)辦人員政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高經(jīng)辦實(shí)效。

（四）堅(jiān)持改革主線。一是積極推進(jìn)DIP醫(yī)保支付方式改革實(shí)施，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改病案首頁(yè)數(shù)據(jù)和醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)等工作；二是繼續(xù)抓好藥品耗材集中帶量采購(gòu)、結(jié)算，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范使用中選藥品、耗材，規(guī)范“雙通道”藥品申報(bào)備案及待遇支付，減輕群眾負(fù)擔(dān)。