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2024年以來，在省市醫(yī)保局的精心指導(dǎo)下，縣醫(yī)療保障局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指引，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大及歷次全會精神和習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障的重要論述，堅持以人民健康為中心，以黨的建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，以高質(zhì)量發(fā)展為目標，以縣委巡察整改為契機，扎實推進各項工作，致力于完善醫(yī)療保障體系、提升醫(yī)療保障水平、加強醫(yī)保基金監(jiān)管、優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等，在保障人民群眾醫(yī)療權(quán)益方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。現(xiàn)將工作開展情況匯報如下：

一、2024年工作完成情況

（一）同心向黨，鍛造政治意志“鋼鐵墻”。一是打牢理論“充電樁”，強化理論武裝，深化理論學(xué)習(xí)教育。深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十屆三中全會精神，認真學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記近期重要講話重要指示，貫徹落實中央主題教育總結(jié)會議精神，進一步鞏固拓展主題教育成果，做好主題教育后半篇文章。二是立嚴責(zé)任“軍令狀”，嚴格責(zé)任落實，筑牢意識形態(tài)防線。完善領(lǐng)導(dǎo)班子成員分工，再次明確黨組書記是落實意識形態(tài)工作第一責(zé)任人，班子成員是分管領(lǐng)域直接責(zé)任人；嚴格落實“十個納入”，把意識形態(tài)工作納入領(lǐng)導(dǎo)班子民主生活會、班子成員述職報告內(nèi)容。三是建好輿情“瞭望哨”，研究召開意識形態(tài)暨網(wǎng)絡(luò)輿情專題會議，分析研究當(dāng)前醫(yī)保方面輿情要點，建立網(wǎng)絡(luò)輿情和信訪接待工作專班，明確責(zé)任分工，抓實抓好工作落實，應(yīng)對網(wǎng)絡(luò)輿情，堅持每月報送輿情風(fēng)險排查表。

（二）固本強基，繃緊黨風(fēng)廉政“紀律弦”。一是筑牢廉政“壓艙石”，縣醫(yī)保局始終將黨風(fēng)廉政建設(shè)作為工作的重中之重，堅定不移地執(zhí)行“一崗雙責(zé)”責(zé)任制，構(gòu)建了以主要領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)具體執(zhí)行的垂直管理架構(gòu)。二是配齊黨紀“加油站”，持續(xù)深化黨風(fēng)廉政建設(shè)，通過“三會一課”、主題黨日、黨建活動等多元化方式，不斷鞏固和拓展黨紀學(xué)習(xí)教育成效。三是擦亮作風(fēng)“自檢鏡”，進一步強化干部隊伍的作風(fēng)建設(shè)，加強內(nèi)部監(jiān)督和自我檢查，通過定期的自查自，糾，及時發(fā)現(xiàn)和糾正工作中的不足，為全縣醫(yī)保政策的精準執(zhí)行和高效服務(wù)提供堅實的隊伍保障。

（三）多措并舉，唱響政策宣傳“主旋律”。一是制作宣傳資料。縣醫(yī)保局制定了多項文字、音視頻宣傳資料，共計10萬余份，制作經(jīng)辦服務(wù)下沉事項操作流程“口袋書”1000份，制作并推送經(jīng)辦服務(wù)操作流程短視頻20個。二是多方協(xié)同聯(lián)動。在全縣21個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展“集中宣傳月”培訓(xùn)活動，培訓(xùn)鄉(xiāng)村振興工作隊、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、村組干部及定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員共計6000余人。三是在醫(yī)保繳費方面充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”模式，全面大力推廣使用微信小程序、APP、銀行智能POS機、網(wǎng)上銀行、手機銀行及城區(qū)內(nèi)銀行柜面繳費等渠道；堅持線上線下“兩條腿”走路，要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村組干部必須走村入戶、上門開展收繳工作為城鄉(xiāng)居民全時段提供參保繳費服務(wù)。四是要求每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和404個村（社區(qū)）都要有1名以上能熟練掌握參保繳費政策、要點及操作流程的工作人員，為沒有或者不會用手機上網(wǎng)繳費的老年人開展現(xiàn)場代繳工作,避免由于操作不便而放棄繳費問題的發(fā)生，提高群眾滿意度。

（四）嚴格執(zhí)法，系好基金監(jiān)管“安全帶”。縣醫(yī)保局常態(tài)化開展全覆蓋日常監(jiān)管，將日常監(jiān)管與部門聯(lián)合監(jiān)管有機結(jié)合，積極配合省飛檢、市交叉、縣雙隨機、一公開、縣委巡查、審計等專項檢查。全年進行“雙隨機、一公開”檢查1次，日常巡查40多次，夜查房20余次，接受省市專項檢查2次。截止到目前，對全縣64家定點醫(yī)療機構(gòu)、118家定點零售藥店和404家村衛(wèi)生室的醫(yī)保基金使用情況開展自查自糾，下發(fā)串換項目、重復(fù)收費、超標準收費、分解收費、過度診療、過度檢查等六大類106項問題清單，41家醫(yī)藥機構(gòu)主動退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金163.24萬元。以自查自糾零報告及日常審核中有疑似數(shù)據(jù)異常的定點醫(yī)藥機構(gòu)為重點，聯(lián)合開展醫(yī)保基金違法違規(guī)行為專項檢查，共行政立案31起，結(jié)案27起，追回醫(yī)保基金417．21萬元，行政處罰244．13萬元，解除服務(wù)協(xié)議7家，暫停服務(wù)協(xié)議4家，移送公安刑事立案2人。

（五）用心用情，夯實鄉(xiāng)村振興“基本盤”。一方面落實參保資助。在集中參保繳費期內(nèi)，對特困人員、重度殘疾人、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助，對低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員、鄉(xiāng)村振興防止返貧監(jiān)測對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，按50%的比例給予資助，確保困難對象以及穩(wěn)定脫貧人口全部納入基本醫(yī)療保險覆蓋范圍。另一方面是落實“三重保障”。對特困人員和低保對象的大病保險實施傾斜政策。

（六）強化管理，確保基金收支“穩(wěn)著陸”。一是堅持“預(yù)算精”。嚴格按照當(dāng)年度基金收入情況，做好基金支出預(yù)算，特別對57家實行DIP結(jié)算管理醫(yī)院總額預(yù)算，召開多次中心主任會議討論，報請局黨組研究通過。對2家精神病醫(yī)院實行總額預(yù)算、床日付費相結(jié)合的結(jié)算方式，盡量壓縮和控制成本，把好基金使用第一關(guān)，促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。二是確保“支得好”。截至2024年11月，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入46675.64萬元，基金支出38675.63萬元，。基金本年結(jié)余8000.01萬元，累計結(jié)余39053.74萬元。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險收入17935.77萬元。基金支出16922萬元。基金本年結(jié)余1013.77萬元，累計結(jié)余23710.66萬元。三是做到“管得住”。常態(tài)化開展全覆蓋日常監(jiān)管，積極配合省飛檢、市交叉、縣雙隨機、一公開等專項檢查。向縣衛(wèi)健局、縣醫(yī)保局下發(fā)檢察建議書，督促建立《沅陵縣建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制實施方案》等制度機制11項。縣醫(yī)保局成立了行政處罰集體討論和案件審查委員會，建立了醫(yī)保部門常態(tài)化監(jiān)管、相關(guān)部門聯(lián)合監(jiān)管、社會力量協(xié)同監(jiān)管、醫(yī)藥機構(gòu)自我監(jiān)管、大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管等五項機制。

（七）精益求精，打磨管理服務(wù)“金招牌”。一是做好“心服務(wù)”。推行經(jīng)辦大廳暖心服務(wù)制、經(jīng)辦人員培訓(xùn)考評制等五項機制，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口行為，真正實現(xiàn)“一次、一站、一門、一窗、一網(wǎng)”通辦的目標。二是織好“一張網(wǎng)”。2024年下沉事項28項，湖南省醫(yī)療保障基層服務(wù)平臺“一張網(wǎng)”已經(jīng)實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級全覆蓋，并與湖南省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)全面融合對接，真正打造了15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈。三是增速“雙通道”。特殊病種、雙通道實行按月評審，除二級醫(yī)院外，增加服務(wù)窗口多頭受理申報資料，讓患者能在最短的時間內(nèi)享受待遇。全年共評審審批特殊病種3275份，雙通道1274份，1683人次享受“雙通道”藥品報銷，基金支出670.82萬元。全年發(fā)放生育津貼163人次，基金支付454萬元，讓產(chǎn)婦在產(chǎn)假期間沒有后顧之憂。全縣62家定點醫(yī)院實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，13家實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，慢特病門診跨省直接結(jié)算由5種增加至10種，讓20萬異地就醫(yī)人員真正實現(xiàn)“醫(yī)路同行”。

（八）銳意創(chuàng)新，跑出改革發(fā)展“新速度”。2024年，縣醫(yī)保局以“兩減少兩創(chuàng)新”推進醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效。一是做好“瘦身提速”。一方面改造升級經(jīng)辦服務(wù)大廳，將原來環(huán)形設(shè)置的28個窗口精簡為7個，其中綜合窗口4個，全年綜合窗口辦件27996件，其中即辦件22116件，承諾件5880件，滿意度100%。另一方面開發(fā)免填單模塊，從根本上解決了60歲以上老人的申報填表之苦。全年享受免填單模塊3498人次，滿意度100%。二是做好“創(chuàng)新提效”。一方面對全縣的定點醫(yī)藥機構(gòu)全面實行“線上”報賬制度。通過線上進行申報，所有的蓋章、審核、簽字、打款等流程即可在48小時以內(nèi)全部完成，極大地方便了定點醫(yī)藥機構(gòu)。全年享受線上報賬640家，基金支付約4億元。同時將以日常考核和系統(tǒng)取數(shù)據(jù)為主的線上考核代替以往分組集中現(xiàn)場考核，極大提高了醫(yī)藥機構(gòu)獲得感和滿意度。2024年線上考核180家，其中優(yōu)秀率30%，扣除預(yù)留金和超定額扣款312萬元。

（九）精準謀劃，做對帶量采購“運算題”。一是積極參與，廣泛報量。我縣50家公立醫(yī)療機構(gòu)積極投身于帶量采購工作，近30個批次的報量工作涵蓋了第十批國家組織藥品集中采購品種需求量報量以及湖南省市際聯(lián)盟集中帶量采購醫(yī)用膠片等5種低值醫(yī)用耗材醫(yī)院采購數(shù)據(jù)填報等眾多項目。 二是高效執(zhí)行，周期完成。共完成國采第四、五、七協(xié)議未到期等20多個批次的藥耗采購周期，并且約定量完成率均達到100%以上。三是超額完成，考核滿分。其中大抓落實考核批次中的國家組織第四批集中帶量采購協(xié)議未到期(第三采購年度)完成率是228.59%，國家組織第五批集中帶量采購協(xié)議未到期(第三采購年度)完成率是178.45%，國家組織第七批集中帶量采購協(xié)議未到期（第二采購年度）完成率是161.36%，三個批次總的完成率是187.63%，按照計分規(guī)則完成率在100%-200%計滿分，我縣在滿分范圍內(nèi)。這體現(xiàn)出我縣在帶量采購工作中不僅是完成任務(wù)，更是超越預(yù)期，為整體的帶量采購工作交上了一份滿意的答卷。

（十）強化擔(dān)當(dāng)，筑起信訪維穩(wěn)“防火墻”。一是政策宣教，源頭預(yù)防。通過向民眾普及醫(yī)保政策知識，讓民眾了解醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，從源頭上減少因誤解政策而產(chǎn)生的信訪事件，使醫(yī)保政策成為預(yù)防信訪矛盾產(chǎn)生的預(yù)防針。二是專人負責(zé)，精準應(yīng)對。派業(yè)務(wù)骨干專門負責(zé)經(jīng)辦信訪維穩(wěn)工作，在面對各類信訪問題時能夠做到精準應(yīng)對。在不同的信訪領(lǐng)域，針對不同的信訪訴求進行有效的解答和處理。三是化解萌芽，維穩(wěn)貢獻。特別在破產(chǎn)改制企業(yè)、殘軍、職工門診統(tǒng)籌等方面以政策教人、以法律服人，成功將大量信訪事件化解在萌芽階段。全年化解燈芯絨廠、橡膠廠信訪事件5起，殘軍集體上訪事件4起，個人因醫(yī)保政策問題上訪事件50起，及時撲滅信訪事件的小火苗，維護了全縣信訪維穩(wěn)工作的穩(wěn)定大局。

二、工作中存在不足

（一）醫(yī)保監(jiān)管力量不足。我縣參保人數(shù)48萬，全縣現(xiàn)有定點醫(yī)藥機構(gòu)182家，村衛(wèi)生室404家，醫(yī)保欺詐騙保行為時有發(fā)生，但是我局基金監(jiān)管專職人員僅3人，醫(yī)藥、信息專業(yè)人員缺乏，難以保證監(jiān)督管理的力度、深度和覆蓋面，監(jiān)管壓力極大。同時，我局沒有行政執(zhí)法車輛，極大程度上的限制了突擊查房、夜查房。

（二）基層醫(yī)保服務(wù)能力不足。受制于財力、物力、編制的影響，基層醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)往往面臨人員不足或者是沒有專職人員，一人身兼數(shù)職，導(dǎo)致工作任務(wù)繁重，難以應(yīng)付群眾醫(yī)保方面的需求。再則基層醫(yī)保服務(wù)人員缺乏系統(tǒng)的醫(yī)保專業(yè)知識，對于醫(yī)保政策的理解不到位，導(dǎo)致群眾對醫(yī)保政策了解不全面，在辦理業(yè)務(wù)時容易產(chǎn)生誤解。

（三）醫(yī)保政策復(fù)雜多樣。一是醫(yī)保政策涉及人群多樣，包含職工、靈活就業(yè)、居民、特困人員等等，各個群體的參保條件、繳費標準、待遇享受竟不相同；二是報銷項目繁多，涵蓋門診、住院、“兩病”“雙通道”等不同項目，各個項目報銷比例、報銷種類、起付線也不相同；三是醫(yī)保政策更新變化頻繁。經(jīng)濟社會的高速發(fā)展和醫(yī)療領(lǐng)域的不斷更迭，醫(yī)保政策需要不斷變化調(diào)整來適應(yīng)相應(yīng)的變化，從而導(dǎo)致參保人員容易對醫(yī)保服務(wù)產(chǎn)生誤解，影響政策醫(yī)保待遇的享受。

三、下一年工作計劃

（一）進一步強化思想認識，提升政治能力水平。一是始終把學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想和黨的二十大、二十屆二中、三中全會精神擺在首位，認真落實“第一議題”制度和“十個納入”，統(tǒng)一思想認識，提高政治站位。二是深化自主學(xué)習(xí)和集中學(xué)習(xí)、理論學(xué)習(xí)和創(chuàng)新實踐，用好用活理論學(xué)習(xí)中心組、“三會一課”等載體，進一步強化政治理論、黨章黨紀、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)。三是堅持學(xué)以致用，不斷提升抓落實的水平，將上級及縣委、縣政府重大決策部署與發(fā)展實際相結(jié)合，把學(xué)習(xí)成果轉(zhuǎn)化為推動醫(yī)保工作高質(zhì)量發(fā)展的強大動力。

（二）進一步落實全面從嚴治黨，提升“政治三力”。一是加強對紀律規(guī)矩的學(xué)習(xí)和宣傳教育，增強班子成員和干部職工的紀律規(guī)矩意識。二是嚴格落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，班子成員要切實履行“一崗雙責(zé)”，加強對分管領(lǐng)域和部門的黨風(fēng)廉政建設(shè)工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。三是加強對干部的監(jiān)督管理，建立健全干部考核評價機制和監(jiān)督約束機制。

（三）進一步強化宗旨意識，提升服務(wù)群眾能力。一是樹牢以人民為中心的工作理念，在想問題、作決策、抓工作的過程中，堅持把群眾高興不高興、滿意不滿意、答應(yīng)不答應(yīng)作為檢驗工作質(zhì)效的根本標準。二是積極踐行“四下基層”工作法，結(jié)合宣傳活動，深入基層、走進定點醫(yī)藥機構(gòu)、走到群眾身邊，傾聽群眾呼聲、了解群眾需求，針對不同群體，提供更加精準、多元的經(jīng)辦服務(wù)。三是繼續(xù)打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，強力推進縣鄉(xiāng)村醫(yī)保“就近辦”“幫代辦”全覆蓋；努力解決基層人手不足、經(jīng)費保障等原因引起的經(jīng)辦業(yè)務(wù)辦件量不多，質(zhì)量不高，臺賬不齊等問題。

（四）進一步強化監(jiān)管力量，提升基金監(jiān)管質(zhì)效。一是加強監(jiān)管信息化建設(shè)。充分運用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，全力布置場景監(jiān)控，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)師、參保人“事前、事中、事后”的智能監(jiān)管。二是加強部門協(xié)作。結(jié)合醫(yī)保領(lǐng)域群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治工作，深化與衛(wèi)健等部門協(xié)調(diào)合作，匯聚打擊欺詐騙保合力。三是加強人才隊伍建設(shè)。依托現(xiàn)有人力資源，著力建設(shè)復(fù)合型監(jiān)管隊伍，不斷提升基金監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平；加強習(xí)近平法治思想專題學(xué)習(xí)、行政執(zhí)法業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強化以案釋法、案例教學(xué)，落實重大案件集體討論，提高監(jiān)管法治化水平。

沅陵縣醫(yī)療保障局

2024年12月26日