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按照中央紀(jì)委國家監(jiān)委關(guān)于群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治工作的統(tǒng)一要求，切實(shí)解決醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理中群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，自2025年4月起，在全縣范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治提升醫(yī)保管理服務(wù)質(zhì)效行動。現(xiàn)面向社會公開征集醫(yī)保基金管理突出問題線索，有關(guān)事項(xiàng)公告如下：

一、舉報內(nèi)容

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為

1.虛構(gòu)”假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為;

2.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)、虛假住院，隱瞞及捏造病情偽造醫(yī)學(xué)文書、檢驗(yàn)報告、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金;

3.拉攏誘導(dǎo)參保人虛假住院，特別是超長住院、頻繁住院、結(jié)隊(duì)住院、醫(yī)患合謀騙取醫(yī)保基金;

4.收集醫(yī)保憑證空刷套刷;

5.通過免費(fèi)接送、包吃包住、返現(xiàn)回扣等方式誘導(dǎo)參保人(尤其是困難群眾)虛假就醫(yī);

6.過度診療、重復(fù)收費(fèi)、分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、打包(捆)收費(fèi)、截留藥品耗材、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違規(guī)行為;

7.無資質(zhì)人員冒名違法開展診療活動;

8.出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)代刷醫(yī)保卡;

9.藥品、高值耗材集中采購中的違法違規(guī)行為，包括但不限于虛報低報集采藥械需求量、無正當(dāng)理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品、不按規(guī)定通過監(jiān)管平臺結(jié)算藥品耗材款項(xiàng)等;

10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為。

（二）定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)行為

1.有組織地套取醫(yī)保基金;

2.留存參保人醫(yī)保憑證或以購藥名義空刷套刷醫(yī)保卡、醫(yī)保憑證；

3.無處方或虛擬處方、偽造變造處方、互聯(lián)網(wǎng)首診、違規(guī)流轉(zhuǎn)處方銷售藥品耗材;

4.誘導(dǎo)協(xié)助他人違規(guī)購藥、將保健品等串換成醫(yī)保藥品、耗材等；

5.參與或協(xié)助倒賣“回流藥”；

6.盜刷、冒用參保人員醫(yī)療保障身份憑證，上傳虛假醫(yī)保結(jié)算信息的；

7.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬和費(fèi)用結(jié)算服務(wù)的;；

8.采取不正當(dāng)方式招攬、誘導(dǎo)參保人購藥的;

9.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為。

（三）職業(yè)騙保人和參保人員違法違規(guī)行為

1.非參保人員騙取醫(yī)保資格或協(xié)助非參保人員騙取醫(yī)保資格;

2.誘導(dǎo)參保人參與騙保;

3.非法收集參保人醫(yī)保信息虛假報銷或盜刷套現(xiàn);

4.協(xié)助醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織參保人員虛假報銷或盜刷套現(xiàn);

5.轉(zhuǎn)賣倒賣醫(yī)保藥品;

6.冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)購藥，或轉(zhuǎn)借醫(yī)保憑證供他人使用;

7.偽造、變造、涂改醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、電子信息等材料虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金;

8.重復(fù)享受醫(yī)保待遇，或通過轉(zhuǎn)賣藥品、接受返現(xiàn)等非法獲利;

9.與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串通虛構(gòu)消費(fèi)記錄套取醫(yī)保基金。

（四）醫(yī)保部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違法違規(guī)行為

1.貪污、侵占、挪用醫(yī)保基金;

2.內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)保基金或串通一氣對抗調(diào)查;

3.利用“兩定”機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入、資金撥付等以權(quán)謀私、貪污受賄;

4.違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用造成基金損失，違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用等;

5.其他造成醫(yī)保基金損失的違法違規(guī)行為。

（五）相關(guān)行業(yè)部門

1.行業(yè)部門對涉及醫(yī)保基金使用的本部門職責(zé)范圍內(nèi)的違法違規(guī)問題，處理不到位、敷衍了事等問題

2.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審批準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)不嚴(yán)，造成醫(yī)保基金安全運(yùn)行風(fēng)險。

3.對移交的涉及醫(yī)保基金的問題線索不核查、不處理。

二、舉報須知

（一）舉報內(nèi)容應(yīng)與違法違規(guī)使用醫(yī)保基金相關(guān)，舉報人需對真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任;

（二）鼓勵舉報人使用真實(shí)姓名和聯(lián)系方式進(jìn)行舉報，如實(shí)提供舉報事項(xiàng)詳細(xì)情況和已掌握的文字材料、圖片、錄音或視頻等，積極配合調(diào)查核實(shí);

（三）醫(yī)保部門將依法依規(guī)對舉報線索進(jìn)行調(diào)查處理，并對舉報人、舉報線索予以嚴(yán)格保密，對查實(shí)案件給予獎勵;

（四）對惡意誣告、打擊報復(fù)的，依法追究法律責(zé)任。

三、舉報獎勵

按照《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細(xì)則(試行)》相關(guān)規(guī)定對舉報人給予獎勵。

四、舉報方式

可通過現(xiàn)場遞交、電話等方式提交線索。

沅陵縣醫(yī)療保障局 電話：0745-4226739 郵箱：[email protected]