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經(jīng)縣人民政府同意，縣人民政府辦公廳印發(fā)了《沅陵縣建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機(jī)制實(shí)施方案》（沅政辦發(fā)〔2024〕3號(hào)）（以下簡稱《實(shí)施方案》）。現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

一、起草背景

黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保基金安全問題，習(xí)近平總書記多次指示批示，要求加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管。2020年6月和2023年5月，國務(wù)院辦公廳先后印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號(hào)），要求加快推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，全面建立醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制。

2023年10月，湖南省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理長效機(jī)制的通知》（湘政辦發(fā)〔2023〕45號(hào)），要求加快構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰、協(xié)同發(fā)力、系統(tǒng)集成、規(guī)范高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，確保醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行。

為深入貫徹習(xí)近平總書記系列指示批示精神，落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委省政府相關(guān)決策部署，2021年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》出臺(tái)以來，縣醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)直部門，在全縣范圍組織開展了打擊欺詐騙保集中整治工作，并圍繞經(jīng)辦內(nèi)控、部門協(xié)同、問題線索移送等方面，著力建章立制，進(jìn)一步筑實(shí)監(jiān)管防線。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)上位法和本縣的實(shí)際情況，縣醫(yī)療保障局全面總結(jié)，深入分析，牽頭起草了《實(shí)施方案》。

二、總體要求

堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹黨的二十大精神，堅(jiān)持黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府負(fù)責(zé)、社會(huì)共治相結(jié)合，堅(jiān)持行政監(jiān)管與協(xié)議監(jiān)管相結(jié)合，堅(jiān)持專項(xiàng)行動(dòng)與長效機(jī)制建設(shè)相結(jié)合，懲防并舉、強(qiáng)本固基，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)保基金的違法行為，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰、協(xié)同發(fā)力、系統(tǒng)集成、規(guī)范高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，確保醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化新沅陵發(fā)揮好 “壓艙石” 作用。 

三、主要內(nèi)容

《實(shí)施方案》主要從強(qiáng)化醫(yī)保部門常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制、強(qiáng)化相關(guān)部門聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制、強(qiáng)化社會(huì)力量協(xié)同監(jiān)管機(jī)制、強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我監(jiān)管機(jī)制、強(qiáng)化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機(jī)制五個(gè)部分明確了相關(guān)舉措要求。

（一）強(qiáng)化醫(yī)保部門常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制。明確醫(yī)保部門監(jiān)管主體責(zé)任，在常態(tài)化監(jiān)管中要嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)管理，要堅(jiān)持全覆蓋檢查，要經(jīng)常性開展專項(xiàng)整治，要建立醫(yī)保違法違規(guī)問題清單管理制度，要完善監(jiān)管處理機(jī)制，要加強(qiáng)監(jiān)管體系建設(shè)。

（二）強(qiáng)化相關(guān)部門聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制。明確相關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任，在聯(lián)合監(jiān)管中，要完善部門信息共享機(jī)制、部門協(xié)同工作機(jī)制、異地協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，常態(tài)開展部門會(huì)商，推行醫(yī)保信用監(jiān)管。

（三）強(qiáng)化社會(huì)力量協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。依靠社會(huì)力量參與對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管，暢通電話、網(wǎng)絡(luò)、來信來訪等投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程，認(rèn)真落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體工作者和群眾代表擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等的醫(yī)保基金使用行為進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。以政府購買服務(wù)的形式常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管。定期曝光典型案例 。

（四）強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我監(jiān)管機(jī)制。落實(shí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，建立健全醫(yī)保服務(wù)、人力資源、財(cái)務(wù)、內(nèi)部審計(jì)、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機(jī)制。鼓勵(lì)并促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會(huì)制定自律公約，促進(jìn)行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，提升行業(yè)誠信水平。

（五）強(qiáng)化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機(jī)制。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用和藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)監(jiān)管。

四、組織保障

成立由縣政府分管醫(yī)保工作的負(fù)責(zé)人任組長，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財(cái)政、審計(jì)、公安、司法行政等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加的維護(hù)醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組，將醫(yī)保基金監(jiān)管工作列入縣政府重要議程。完善機(jī)構(gòu)建設(shè)，加強(qiáng)監(jiān)管資源配置。加強(qiáng)督導(dǎo)考核，探索建立基金監(jiān)管工作容錯(cuò)糾錯(cuò)制度。加強(qiáng)宣傳教育，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)，持續(xù)增強(qiáng)人民群眾對(duì)醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運(yùn)行的信心。