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經(jīng)縣人民政府同意，縣人民政府辦公廳印發(fā)了《沅陵縣建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制實施方案》（沅政辦發(fā)〔2024〕3號）（以下簡稱《實施方案》）。現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

一、起草背景

黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保基金安全問題，習(xí)近平總書記多次指示批示，要求加強醫(yī)保基金監(jiān)管。2020年6月和2023年5月，國務(wù)院辦公廳先后印發(fā)了《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號），要求加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，全面建立醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管機制。

2023年10月，湖南省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理長效機制的通知》（湘政辦發(fā)〔2023〕45號），要求加快構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰、協(xié)同發(fā)力、系統(tǒng)集成、規(guī)范高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，確保醫(yī)保基金安全高效運行。

為深入貫徹習(xí)近平總書記系列指示批示精神，落實黨中央、國務(wù)院和省委省政府相關(guān)決策部署，2021年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》出臺以來，縣醫(yī)保局會同相關(guān)直部門，在全縣范圍組織開展了打擊欺詐騙保集中整治工作，并圍繞經(jīng)辦內(nèi)控、部門協(xié)同、問題線索移送等方面，著力建章立制，進一步筑實監(jiān)管防線。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)上位法和本縣的實際情況，縣醫(yī)療保障局全面總結(jié)，深入分析，牽頭起草了《實施方案》。

二、總體要求

堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認真貫徹黨的二十大精神，堅持黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府負責(zé)、社會共治相結(jié)合，堅持行政監(jiān)管與協(xié)議監(jiān)管相結(jié)合，堅持專項行動與長效機制建設(shè)相結(jié)合，懲防并舉、強本固基，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)保基金的違法行為，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰、協(xié)同發(fā)力、系統(tǒng)集成、規(guī)范高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，確保醫(yī)保基金安全高效運行，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化新沅陵發(fā)揮好 “壓艙石” 作用。 

三、主要內(nèi)容

《實施方案》主要從強化醫(yī)保部門常態(tài)化監(jiān)管機制、強化相關(guān)部門聯(lián)合監(jiān)管機制、強化社會力量協(xié)同監(jiān)管機制、強化醫(yī)藥機構(gòu)自我監(jiān)管機制、強化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機制五個部分明確了相關(guān)舉措要求。

（一）強化醫(yī)保部門常態(tài)化監(jiān)管機制。明確醫(yī)保部門監(jiān)管主體責(zé)任，在常態(tài)化監(jiān)管中要嚴格醫(yī)保定點管理，要堅持全覆蓋檢查，要經(jīng)常性開展專項整治，要建立醫(yī)保違法違規(guī)問題清單管理制度，要完善監(jiān)管處理機制，要加強監(jiān)管體系建設(shè)。

（二）強化相關(guān)部門聯(lián)合監(jiān)管機制。明確相關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任，在聯(lián)合監(jiān)管中，要完善部門信息共享機制、部門協(xié)同工作機制、異地協(xié)同監(jiān)管機制，常態(tài)開展部門會商，推行醫(yī)保信用監(jiān)管。

（三）強化社會力量協(xié)同監(jiān)管機制。依靠社會力量參與對醫(yī)保基金的監(jiān)管，暢通電話、網(wǎng)絡(luò)、來信來訪等投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程，認真落實舉報獎勵。聘請人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體工作者和群眾代表擔(dān)任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員等的醫(yī)保基金使用行為進行廣泛深入監(jiān)督。以政府購買服務(wù)的形式常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管。定期曝光典型案例 。

（四）強化醫(yī)藥機構(gòu)自我監(jiān)管機制。落實醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責(zé)任，建立健全醫(yī)保服務(wù)、人力資源、財務(wù)、內(nèi)部審計、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機制。鼓勵并促進公立醫(yī)療機構(gòu)、社會辦醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會制定自律公約，促進行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，提升行業(yè)誠信水平。

（五）強化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機制。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用和藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時監(jiān)管。

四、組織保障

成立由縣政府分管醫(yī)保工作的負責(zé)人任組長，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、審計、公安、司法行政等有關(guān)部門負責(zé)人參加的維護醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組，將醫(yī)保基金監(jiān)管工作列入縣政府重要議程。完善機構(gòu)建設(shè)，加強監(jiān)管資源配置。加強督導(dǎo)考核，探索建立基金監(jiān)管工作容錯糾錯制度。加強宣傳教育，強化輿論引導(dǎo)，持續(xù)增強人民群眾對醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運行的信心。